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病历摘要
基本信息:患者张**,男性,67岁,河北石家庄人氏。
主诉:食欲减退1月余,加重伴恶心3天。
现病史:患者1月余前无明显诱因出现食欲减退,进食量减少,不思饮食,腹部胀满不适,伴有腹泻,每日排黄色稀水样便3、4次,便中未见鲜血、粘液附着,无腹痛,无低热,无盗汗,无吞咽困难,无厌食油腻,无反酸、烧心,无恶心、呕吐,患者本人未诊疗。1月余来腹胀明显,食欲减退,不思饮食,并逐渐出现周身乏力,活动后胸闷,喘息,时有咳嗽,咳白痰。3天前患者出现恶心,烧心,无呕吐,无反酸,无腹痛,腹泻症状有所缓解,排黄色成形软便,每日1次,为求系统治疗收入消化科。
入院时症见:神清,精神可,食欲减退,不思饮食,腹部胀满不适,进食量明显减少,时有咳嗽,咳白痰,活动后胸闷,喘息,周身乏力,心慌,小便量少,大便每日1次,色黄,夜间睡眠可。
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体格检查℃,脉搏74次/分,呼吸23次/分,血压133/69mmHg双肺呼吸音粗,未闻及明显干、湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区未触及震颤,心界不大,心律齐,心率74次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。腹部饱满,未见胃肠型及蠕动波。腹软,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝大,肋下2横指处可触及,脾脏未触及,墨菲氏征(-),麦氏点压痛阴性,肝区有叩击痛,双肾区无叩击痛,腹部叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,左下肢轻度水肿,右下肢无水肿。
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化验检查
一、门诊
腹部B超:肝大,轻度脂肪肝,左肾多发结石;
乙肝五项未见异常,碳14呼气试验阴性;
肝功能:TBA:34umol/L,,GGT176U/L;
血脂:HDL-。
血常规:*10^12/L,HGB50g/L,%,PLT66*10^9/L,
尿常规:,,
二、入院后化验检查:
肾功能:,CREA740umol/L,,BMG:。
血气:PH值:;PO2:;PCO2::-;HCO3:,;
电解质示:,,。
凝血四项、便常规未见异常。
,24小时尿肌酐8mmol/L。
尿常规:维生素C++,蛋白质-,。
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急转入我科!!!
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诊断思路:
消化道疾患
肾脏疾患
血液系统疾病
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化验检查
一门诊
腹部B超:肝大,轻度脂肪肝,左肾多发结石;
乙肝五项未见异常,碳14呼气试验阴性;
肝功能:TBA:34umol/L,,GGT176U/L;
血脂:HDL-。
血常规:*10^12/L,HGB50g/L,%,PLT66*10^9/L;
尿常规:,,
二、入院后化验检查:
肾功能:,CREA740umol/L,,BMG:。
血气:PH值:;PO2:;PCO2::-;HCO3:,;
电解质示:,,。
凝血四项、便常规未见异常。
,24小时尿肌酐8mmol/L。
尿常规:维生素C++,蛋白质-,。
贫血
肾衰竭
酸中毒
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辅助检查
全腹部CT:
1、右侧少量胸腔积液并邻近少许肺膨胀不全。
2、考虑胆囊炎。考虑胆囊肘部少量积液。
3、左肾及左肾周改变,请结合临床。
4、考虑左肾盏内多发结石。
5、脾大。
6、少量腹水。
7、前腹壁及后背部皮下水肿,低蛋白血症不除外,请结合临床。
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贫血
1、失血性贫血:患者大便潜血阴性,无急、慢性失血病史。暂时除外。
2、溶血性贫血:患者无黄疸,血胆红素正常。可除外。
3、造血不良性贫血:
(1)血红蛋白合成障碍
(2)核成熟障碍
(3)骨髓衰竭(包括肾性贫血、恶性肿瘤性贫血、多发性骨髓瘤、再生障碍性贫血等)
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肾衰竭
一、急性肾衰竭
几小时至几日内肾功能急性进行性下降(;)而致的临床综合征(表现为排泄功能、调节功能、内分泌功能异常)。
原先肾功能正常,(SCr<),SCr突然升高超过原先的50%。
肾小球滤过率较基础值降低50%。
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