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医院感染管理中的风险管理课件.ppt

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医院感染管理中的风险管理课件.ppt

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1
2
风险管理的流程
3
ICU医院感染染管理中中的风险险管理
风险管理理定义及及方法
为什么要要做风险险管理
媒体报道
2011年6月24日
“胆囊炎患者住住院感染肺炎炎死亡
---北京平谷中医医院院被判赔20万”
2011年06月24日02:16
京华时报
【事件回放】
82岁老太王氏,,为治疗胆囊囊炎住进北京京市平谷区中中医院,医院院将气管切开开的病重李某某住在左侧的的病床。不久久,王氏因肺肺部感染死亡亡。医务人员员证实,王氏氏感染的病菌菌和李某是一一样的。
【新闻延伸】
家属质疑:
1、是不同的科科室混住(李李某是一名传传染病患者)),且没有进进行消毒;
2、患者家属在在提出异议后后,医院也未未给予进行病病房调整,这这些行为违反反了诊疗规范范和消毒规范范。
医院回应:
1、承认院内感感染(医院内内感染、交叉叉感染发生率率在10%以内)。
2、对于传染性性的疾病,医医院有相应的的措施,一般般的肺炎不属属于传染疾病病。
胆囊炎患者感感染肺炎死亡亡医院判赔20万京华时报2011-06-24
【法院宣判】
王氏的死亡与与北京市平谷谷区中医医院院的诊疗行为为存在因果关关系。
1、不采纳“准准许院内感染染、交叉感染染有一定发生生率”。
2、按照《医院感染管理理办法》第14条的规定,医医疗机构应当当严格执行隔隔离技术规范范,根据病原原体传播途径径,采取相应应的隔离措施施。
医院违反规定定,存在过错错,判决北京京市平谷区中中医医院赔偿偿20万余元。
胆囊炎患者感感染肺炎死亡亡医院判赔20万京华时报2011-06-24
失效发现太迟迟的结果
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2
风险管理的流程
3
ICU医院感染管理理中的风险管管理
风险管理定义义及方法
为什么要做风风险管理
风险管理(RiskManagement,RM)
美国是实施医医院风险管理理最早的国家家之一。
源于银行业,是指对经济损损失风险予以以发现、评估估并寻求其对对策的管理科科学,以减少经济损损失和法律诉诉讼为目的。。
FMEA(FailureModeandEffectsAnalysis)
1950年,由Grumman飞机公司首先先将FMEA的观念运用在在飞机主操控控的失效分析析。
1963年成功的将FMEA应用于太空研研究计划。
70年代美国军方方也开始使用用FMEA技术。
1993年出版“潜在在失效模式与与效应分析参参考手册”,,将FMEA的表格建构方方式、分析方方法及风险评评估方法等作作业给予同意意,自此成为为目前制造业中中最具有效力力、管理执行行过程可靠度度与风险评价价的工具之一一。
2002年JCAHO正式将FMEA介绍给医疗照照护产业,公公开支持与推推行FMEA手法以改善及及降低医疗风风险的发生。。
风险管理之-----失效模式及效效果分析