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血尿的诊断与中医治疗
一,治疗的必要性
:正常人尿中可有少量红细胞,中段尿离心(10ML尿以1500
转速离心5分钟)后尿沉渣镜检,红细胞仅0-2个高倍视野,若大于3个高倍视野则为
血尿,说明肾或者与尿路有出血情况。出血量少则呈显微镜下血尿,出血量大于1毫升
|升(尿液)可见肉眼血尿。肉眼血尿时易被患者发现,而镜下血尿则往往被忽视,部分
患者在体检时或者婚检时才发现血尿。
肾小球性血尿是红细胞被挤压穿过病变的肾小球基底膜时受损,而发生外形及大小多样
化变化。有学者报道在电镜下观察到红细胞经肾小球毛细血管壁裂孔时发生了变形。还
有资料提示,在肾小球毛细血管病变时,尿中变形红细胞的多样性与肾小球病变的严重
性有一定关系。由此可见,血尿是肾小球损害的结果,而且血尿是肾炎综合症诊断的必
备条件。
临床上肾炎稳固或者处于恢复期患者,由于上呼吸道感染而反复血尿加重时,往往拿着
化验单问医生:我的病为什么又复发了?再看狼疮性肾炎病情活动的七项临床指标,血尿
是其中的一项,七项临床指标中出现两项以上则可百分百确信为活动病变。
以上从肾小球性血尿出现的机制,与客观的临床表现来看,血尿是肾脏疾病的要紧临床
表现之一,要引起足够的重视。
2血尿是肾小球性疾病常见的临床表现:尿液检查正常与否,可谓观察肾脏是否具有疾病的
一面镜子,而血尿是尿液检查中的特殊发现,重点说明肾小球有损害,在各类肾小球疾病中,
有些是以血尿为要紧的临床表现的,如急性肾炎,急进性肾炎,非IgA系膜增生性肾炎,IgA
肾病,紫癜性肾炎,薄基底膜肾病等。
急性肾炎时,血尿常为起病的第一症状,几乎全部病人均有血尿,其中肉眼血尿出现为
百分四十。尿液呈均匀的棕色,浑浊或者呈洗肉水样,但无血凝块,酸性尿中红细胞溶解破
坏常使尿液呈酱油样棕褐色。
急进性肾炎时,尿常规检查可见大量红细胞或者呈肉眼血尿,并常见红细胞管型。
非IgA系膜增生性肾炎血尿发生很高,70%-90%的病例有血尿,常为镜下血尿,30%的
病例有反复发作的肉眼血尿。
IgA肾病时血尿是最常见,最要紧的临床表现。通常表现为发作性肉眼血尿,通常在上
呼吸道感染(扁桃体炎)等,急性胃肠炎,带状疱疹等感染后,血尿与感染的间隔时间为
72小时,即三天内,有学者成为咽炎同步血尿。发作性肉眼血尿偶尔出现在疫苗注射后或
者剧烈运动时。肉眼血尿持续数小时到数天,通常少于3天。肉眼血尿发作后,尿红细胞可
消失,亦可转为持续性镜下血尿。肉眼血尿有反复发作的特点。据报道在IgA肾病中表现
为肉眼血尿者,亚太地区为23%,%。
紫癜性肾炎肾脏受累最常见的临床表现为镜下血尿或者间断肉眼血尿。儿童患者出现肉
眼血尿的较***多。
薄基底膜肾病绝大部分病人表现为血尿,其中多数病人(特别***)表现为持续性镜下
血尿,部分患者可在感染后呈现肉眼血尿,三分之一患者有红细胞管型。儿童患者以无症状
单纯性血尿为多见。
从上述的肾小球疾病来看,血尿确为其常见而要紧的表现,不能等闲视之。
3长期血尿并非预后皆好:关于血尿的预后不能一概而论,它与是否伴有高血压,蛋白尿,
肾脏病理程度,肾脏疾病的种类等多方面因素有关。
进年来,美国学者认为持续镜下血尿是进行性美国学者认为持续镜下血尿是进行性低程度
炎症的反应,与预后不良有关。:.
如IgA肾病,以往学者认为单纯或者反复血尿的患者多为良性过程。然而目前却有不一
致的研究结论,认为IgA肾病血尿患者并非预后皆好。多数学者认为持续镜下血尿伴蛋白
尿预后差。香港一学者对72例血尿伴微量蛋白尿,血肌酐与血压均正常的IgA肾病患者进
行了7年的随访观察研究,发现32例预后不良。
国内有学者报道,%,logistic回归方程分析
发现,肉眼血尿史与内生肌酐清除下降有关。说明肉眼血尿发作对肾功能的影响并非完全是
可逆的。
有文献报道,IgA肾病大部分患者有反复肉眼血尿或者镜下血尿发作,其中有少数可自然
缓解。从发现本病追踪20年以上的病例看,约20%-50%的患者进展到终末期肾脏病。
:前面已经说道,血尿是肾小球损害的标志,血尿是肾脏疾病常见的临
床表现,而且用许多事实来说明长期血尿并非预后皆好,目的是为了从多个角度说明遇到肾
性血尿,不能听之任之,视而不见,采取不认真治疗的消极态度。
临床上常常遇到患者拿着化验单来找医生:“我的血尿有什么办法治呢?”“血尿能根治
吗?”“为什么有的医生说血尿不需要治疗呢?”
分析其客观原因是目前全世界还没有治疗肾炎血尿的特效药物,均为探索性研究阶段。
我们明白大量蛋白尿时能够用激素治疗,但其结果,根据肾脏病理的区别,分有效或者无
效两种情况。目前对血尿伴蛋白尿者,试用激素或者雷公藤治疗。对单纯血尿患者目前无特
效西药,但是这并不能否认血尿治疗的必要性,应积极探讨治疗的方法方为良策。
二中药治疗的优势
辨证论治是中医临床认识疾病与治疗疾病的基本方法。医生根据患者的临床症状,推断
其中医症候,然后从症候入手,确立其相应的治法与具体的方药。具有治疗个体及动态
性的特点,针对每位患者及其不一致阶段的治疗更细致,更体贴。
关于肾炎血尿目前国内外尚无特效西药的状况,笔者自20世纪90年代以来探讨肾炎血
尿的中医辨证论治规律,并研制了经验方——益气滋肾颗粒。“十五”期间承担了关于
“中医药操纵IgA肾病血尿”的国家级课题,开展了多中心的研究并顺利通过验收。
笔者通过长期的临床实践认为,肾炎血尿能够单纯运用中药进行治疗,而且已经取得
了较为满意的疗效。中医药治疗的优势在于能够改善患者的体质状态,有效的操纵诱发
因素,减少肉眼血尿的反复发作,阻断病程的迁移与进展,从而不仅能够减轻与消除血
尿,更重要的是操纵病情,有利于保护肾功能,改善患者的预后。
三急性肾炎
(一)急性肾炎血尿的中医病名
1.“血尿”:以血尿为突出的临床表现,水肿等其他症状并不明显。
2.“风水”:有血尿但不重,而眼睑,颜面甚至肢体水肿表现突出。
3.“血尿”与“风水”并重:血尿与水肿均较突出。
(二)急性肾炎血尿的中医病机
由于急性肾炎的血尿发病急骤,故而以实证居多,要紧责之于风热之邪外袭或者
胃热毒雍盛,邪热迫血下行,以致血尿。
在辨证中医病名及证候的基础上,立方用药,这样针对性强,具有整体观念。疗
效才能提高。
(二)辨证论治
通常而言,急性肾炎血尿单纯用中医药治疗,能够取得较好的疗效。不仅能够使症状迅
速消失,而且可使尿检逐步转阴。但应注意的是处于恢复期的患者仍应用中药调治一段
时间为宜,以便巩固疗效。
急性肾炎血尿的病程可分为两个阶段,即急性期与恢复期,急性期的中医证候有三型,:.
即肺卫风热型,热毒壅盛型,下焦血热型。恢复期的中医证候要紧也有三型,即肺肾阴
虚型,肾阴虚型,肾气阴两虚型。
急性期的治疗应重在驱邪,即便有正虚的一面,亦应慎用补药,以免闭门流寇。祛邪之
中以清热,凉血,止血为主,慎用温补药。
恢复期是指仍有轻微的临床症状,尿液检查轻度特殊或者已转为正常,由于肾脏组织完
全修复到正常尚需一段时间,因此仍需用中药继续调治一段时间。恢复期的治疗应注意
在扶正的基础上,兼清余邪,而且也要慎用温补之品。
(1)肺卫风热型
1)主证:发热,微恶风寒,头痛,咳嗽,咽喉肿痛,尿红赤或者镜下血尿,
舌边尖红,苔薄白或者薄黄,脉浮数。
2)治法:疏散风热,凉血止血。
3)方药:银翘散:金银花30克,连翘,竹叶,荆芥,薄荷,牛旁子,桔梗
各10克,淡豆疻三克,芦根15克,生甘草6克。另加小蓟30克,生地
黄15克,白茅根20克,三七粉2克(冲入)。
⑵热毒壅盛型
①主证:咽喉肿痛较甚,或者皮肤疮毒,恶热口渴,肢体微肿,或者尿赤,
舌红苔黄腻,脉滑数。
②治法:清热解毒。
③方药:
a、五味消毒饮:金银花30克,野菊花、蒲公英各10克,紫花地丁、紫背天
葵各12克。
若尿少、水肿者加车前子20克。若尿赤者加小蓟20克。若大便干结者加制
大黄20克。
b、麻黄连翘赤小豆汤:麻黄、甘草各6克,连翘12克,杏仁、大枣各10克,
赤小豆30克,生梓白皮15克,生姜3克。
⑶下焦血热型
①主证:尿色红赤,或者呈洗肉水样,恶热心烦,口渴便干,舌红少苔,脉
数。
②治法:凉血止血。
③方药:小蓟饮子:生地黄15克,小蓟、滑石各30克,通草3克,藕节
12克,炒蒲黄、竹叶、当归、炒栀子各10克,甘草6克。
若尿血重者加三七粉4克(分两次冲服)。若大便干结者加制大黄15克。若
肢体微肿者加冬瓜皮30克。
2、恢复期
⑴肺肾阴虚型
①主证:咽干微痛,腰膝酸痛,舌偏红少苔,脉细数。
②治法:滋养肺肾之阴,兼以解毒利咽。
③方药:银菊麦味地黄汤:金银花、生地黄、山药、茯苓各15克,野菊花、
麦冬、五味子、山茱萸、牡丹皮各10克,泽泻12克。
⑵肾阴虚型
①主证:腰膝酸痛,手足心热,舌偏红少苔,脉细数。
②治法:滋养肾阴:.
③方药:六味地黄汤:生地黄、山药、茯苓、泽泻各15克,山茱萸、牡丹皮
各10克。
若腰痛者加杜仲12克、怀牛膝15克。若手足心热者加地骨皮15克。
⑶肾气阴两虚型
①主证:腰膝酸痛,乏力,畏寒,或者手足心热,舌淡或者稍红,脉沉细稍
弱。②治法:肾气阴双补
③方药:参芪地黄汤:太子参、生黄芪、生地黄、山药各15克,山茱萸、牡
丹皮各10克,茯苓20克。
若尿浑浊者加泽泻各15克、石苇20克。若腰痛者加杜仲12克、怀牛膝15
克。
(四)西医治疗简介
1、休息。急性起病后需卧床休息,直至肉眼血尿消失,水肿消退,血压恢复
正常。假如患者已无明显的临床症状,仅尿液检查未完全恢复正常时,不必
卧床休息,可适当下地活动。
2、饮食。有水肿及高血压的患者,应根据病情的轻重给予低盐或者无盐饮食。
关于蛋白质的摄入量,在肾功能正常的情况下,以每日40-70克(约每千克体
重1克)为宜。尿量明显减少的患者,应限制钾的摄入量。
3、治疗感染灶。应用青霉素治疗2-3周,关于操纵与预防感染,减轻抗原对
肾脏的影响,促使肾脏尽快恢复有所裨益。
4、其他。假如急性肾炎血尿患者伴有明显的水肿与高血压,可用利尿剂消除
水肿。急性肾炎的高血压多为容量依靠型高血压,通常水肿消退后,血压随
之复常,若血压较高且恢复较慢者能够应用降压药。
急性肾炎血尿患者,通常不需要服用激素,只需要按上述原则对症处理即可。
四、慢性肾炎
(一)慢性肾炎血尿的中医病机
慢性肾炎血尿的病机,中医认为慢性肾炎的血尿迁延缠绵,证候多为虚证,“正
气夺则虚”,正虚之中以气阴两虚与阴虚最为多见。由于脾肾气虚,统血封藏失职,
加之阴虚内热,热伤血络,导致血不归经而出现尿血。倘若单纯肝肾阴虚,必定
虚热内生,损伤血络亦致尿血。在慢性肾炎中血尿因脾肾气虚与脾肾阳虚而致者,
较脾肾气阴两虚与肝肾阴虚者为少。
关于虚证的成因,有素体脾肾虚弱,劳倦情志所伤,外邪久羁伤正等多种。
在正虚的基础上能够兼夹邪实之证,临床上邪实的种类常见水湿、瘀血、肝风等,
水湿内停之证是指患者有水肿的症状,多系中医学“阴水”的范畴,因脾气虚、
脾阳虚而运化水湿失职,或者肾气、肾阳虚衰,主水无权所致。瘀血的病机属于
气血虚滞的范畴,中医学称之为“久病人络”。这与现代医学认为继发性凝血了障
碍是肾小球病变进展与恶化的重要因素极为吻合。肝风内动是指有眩晕的症状,
患者多伴有中等度以上高血压,其病机以肝肾阴虚,木少滋荣,肝阳上亢者居多。
(二)辩证论治
关于慢性肾炎以血尿为突出表现的患者,应从中医的尿血中进行辩证论治,
总的治疗原则是以扶助正气为主,兼以祛邪,并酌加止尿血的药物,宜守方一段:.
时间才能奏效,因正气的来复尚需时日,不应更方过频而急于求成。
关于脾肾气阴两虚而致血不归经证,宜脾肾气阴双补以止血。关于肝肾阴虚
而致的血不归经证,宜滋养肝肾,兼清虚热以止血,关于单纯因脾肾气虚而致者,
又宜培补脾肾之气。因脾肾阳虚而致的尿血证,宜温补脾肾以止血。
由于慢性肾炎的临床表现多种多样,而且同一个患者在病程中临床表现也有
变化,因而从中医的角度,对以水肿或者眩晕表现为突出的患者,当进行相应的
辩证论治,方能突出重点,取得较好的疗效,该内容不在本节讨论,可参考作者
编著的《肾脏病中医诊治与调养》的有关章节。
对慢性肾炎的治疗,不论西医或者中医都有一定的难度,然而早期进行中医
治疗,并能坚持一段较长时间,关于减轻患者的症状,稳固病情,保护肾功能是
有所裨益的。合理地选用降压及配合中医药治疗是慢性肾炎患者的最佳选择。
1、气阴两虚型。尽管虚损有阴、阳、气、血虚损之异,但慢性肾炎的虚证以
气阴两虚者居多。或者为脾肾气阴两虚,或者为肾气阴两虚,或者为心肾气阴两
虚。而且有偏于气虚,偏于阴虚及气阴两虚并重三种情况。临床应认真辨识。
(1)主证:神疲乏力,腰膝酸软,咽干口燥或者口淡不渴,畏寒或者手足心
热,大便干结或者溏薄,镜下血尿,舌淡或者红,苔白或者黄,脉沉细无力。
(2)治法:益气养阴。
(3)方药:参芪地黄汤加味:太子参、生黄芪、生地黄、山药各15克,山
茱萸、牡丹皮各10克,茯苓20克,小蓟30克,旱莲草12克。
若偏于气虚者,太子参与生黄芪均可增至20-30克。若偏于阴虚者,生地黄可
增至20克。若见微肿者加泽泻15克。若尿蛋白较多者可加芡实20克。若腰膝酸
软者加杜仲15克、怀牛膝15克。若大便干结者加制大黄6-15克。
2、肝肾阴虚型
(1)主证:形体瘦小,五心烦热,目干涩,口舌偏干,大便干结,眠不实,
腰膝酸痛,耳鸣如蝉,镜下血尿,舌红苔少面干,脉细数。
(2)治法:滋养肝肾。
(3)方药:杞菊地黄汤加味:枸杞子、杭菊花各12克,生地黄、山药各15
克,山茱萸、牡丹皮各10克,泽泻、茯苓各20克。另加小蓟30克、炒栀子10
克。
3、脾肾气虚型
(1)主证:镜下血尿或者伴见蛋白尿,神疲乏力,腰膝酸软,夜尿偏多,大
便溏薄,口淡不渴,舌淡胖边有齿痕,苔薄白,脉沉弱。
(2)治法:益气摄血。
(3)方药:补中益气汤加味:党参、生黄芪各20克,柴胡、升麻、白术、
当归、陈皮、炙甘草各10克。另加小蓟30克,阿胶10克(烊入),三七粉1克
(冲入),枸杞子12克,山茱萸10克。
4、脾肾阳虚型
(1)主证:镜下血尿或者伴见蛋白尿,腰膝冷痛,手足不温,舌淡苔白,脉
沉迟无力。
(2)治法:温补脾肾以止血。
(3)方药:保元汤加味:党参、生黄芪各20克,肉桂10克,炙甘草6克。
另加小蓟30克,仙灵脾12克,炮姜、紫河车各10克。
(四)西医治疗简介:.
1、通常治疗。强调适当的休息,避免剧烈运动以改善肾血流量。血尿伴有高
血压或者水肿者,限制食盐摄入量,每日3克下列;血尿伴肾功能不正常者,给
予低蛋白饮食,宜选优质蛋白质,摄入量操纵在每日不超过40克。
2、对症治疗。血尿伴有水肿与高血压时,可选用利尿药消肿与降血压。降低
血压的药物要紧是选用钙离子拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制剂,如硝苯地平与
贝那普利(洛汀新)等联合应用。
关于激素与细胞毒药物的应用效果尚难确信,假如慢性肾炎血尿患者伴有肾
病综合征时,可试用糖皮质激素,但仅对部分患者有效。还有一部分患者对糖皮
质激素无效,这要紧取决于肾脏的病理类型。血小板解聚药常用双嘧达莫。
这里需要指出,非肾病综合征性蛋白尿或者单纯性血尿,决不是应用糖皮质
激素的****惯征,假如滥用不仅无效,而且会产生严重的副作用。
五、隐匿性肾炎
(一)隐匿性肾炎血尿的中医病机
由于隐匿性肾炎患者无明显症状,因此更应当重视四诊合参,认真辨识证候。
隐匿性肾炎的中医因有素体虚弱,或者为阴虚,或者为气虚,或者为气阴两虚、
过劳伤及脾肾、湿热或者热毒内阻等诸种。其血尿的病机与阴虚内热、血络受伤,
气阴两虚、血不归经,邪热扰肾、迫血妄行有关。
(二)关于隐匿性肾炎的血尿单纯运用中医治疗能够取得较好的疗效。临床
上能够抓住患者以血尿为主、血尿伴蛋白尿及蛋白尿的三种不一致的特点,认真
地运用中医四诊的手段采集辩证的有关资料,从中得出中医证候的结果,以便进
行相应的调治。隐匿性肾炎多见于儿童及青年患者,从中医学的角度来看,体质
多为“稚阴”之体,“阴常不足,阳常有余”,故治时应忌用温补之品,以免更伤
阴血。
由于隐匿性肾炎的血尿有持续迁延的特点,故治疗应打久战,其虚损多为轻
证,故在补益药的用量上不宜太多。另外,在补虚的同时应注意祛除隐伏的湿热
或者热毒之邪,即补泻兼施,这关于提高疗效是大有裨益的。
关于隐匿性肾炎的血尿,中医临床辩证多见阴虚血热与气阴两虚两种类型。
阴虚血热者治宜滋阴凉血,气阴两虚型治宜益气养阴,而且临床应该权衡气阴两
虚的偏重情况,调整益气与养阴药的剂量。在益气养阴的基础上,兼以止血摄精,
且止血与摄精药的剂量也要随着血尿与蛋白尿的偏重情况,予以相应的调整。
1、阴虚血热型
(1)主证:尿色赤或者显微镜下血尿,平素怕热,口舌偏干喜饮,大便偏干,
眠不实,舌偏红,苔少欠润,脉细数。
(2)治法:滋阴凉血。
(3)方药:
①知柏地黄汤:适宜于肾阴虚内热证。知母、牡丹皮、泽泻各10克,黄柏、
山茱萸各6克,生地黄、山药、茯苓各12克。另加小蓟20克,旱莲草12克。若
大便偏干,加制大黄10克。若眠不实,加炒枣仁15克,莲子芯10克。
②银菊麦味地黄汤:适宜于肺肾阴虚夹有热毒。金银花20克,野菊花、麦冬、
五味子各10克,生地黄、山药各15克,山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓各12克。
另加小蓟20克,旱莲草12克。若大便偏干,加制大黄10克。:.
2、气阴两虚型
(1)主证:尿色赤或者显微镜下血尿,遇劳则发,体力欠佳,腰膝酸软,口
干或者不渴,大便偏干或者溏薄,畏寒或者手足心热,舌淡或者红,苔薄白或者
苔少而干,脉细弱。
(2)治法:益气养阴。
(3)方药:参芪地黄汤:太子参12克,生黄芪、生地黄、山药各15克,山
茱萸、牡丹皮各10克,茯苓20克,小蓟30克,旱莲草12克。另加泽泻15克。
若腰痛明显者加杜仲15克、怀牛膝20克。若纳食不香者加鸡内金12克,砂
仁6克。若咽喉肿痛者加金银花20克。
(三)西医治疗简介
本病西医无特效治疗的方法,但应采取下列措施:
①对患者应定期(至少每3-6个月1次)检查,监测尿沉渣、尿蛋白、肾功
能与血压的变化,女性患者在妊娠前及其过程中更需要加强监测;
②保护肾功能,避免肾损伤的因素;
③对反复发作的慢性扁桃体炎与血尿、蛋白尿发作密切有关者,可等急性期
过后行扁桃体摘除术。
六、IgA肾病
(一)IgA肾病血尿的中医病机
在中医古代文献中对尿血的病因病机的论述较多,归纳起来认为尿血的病位
要紧在下焦、膀胱、肾。认为其病性与膀胱与下焦有热、心移热于小肠、心肾气
结、心肾虚寒、房劳伤肾、虚炎妄动等密切有关。通过长期的临床实践观察,从
中医学的角度来看,IgA肾病的病因有主因与诱因之分。主因源于先天不足、饮
食失常、七情内伤等耗伤正气,致使脾肾虚损。诱因责之于外邪与过劳。鉴于IgA
肾病血尿在整个病程中的特点,笔者将之分为急性发作期与慢性迁延期两期。其
病机在急性发作期以邪实为主,以肺胃风热毒邪壅盛,迫血下行证最为多见。慢
性迁延期的病机以正虚为主,其中以脾肾气阴两虚者最为多见,脾不统血,肾失
封藏,以致尿血。笔者曾经报道过在日本研修肾脏病期间,经肾穿刺确诊的68例
IgA肾病的中医辩证研究的概况,68例之中脾肾气阴两虚为43例,%。
由此可见,脾肾气阴两虚是IgA肾病本虚的病机重心。居于第二位的是肝肾阴虚、
虚热内蕴、血络受伤。再者亦可偶见脾气虚、阳虚、统摄无权以致尿血者。
(二)辩证论治
治疗IgA肾病的血尿,目前国内外尚无特效西药。笔者通过长期的临床实践
认为,本病能够单纯运用中药进行治疗,而且已经取得了较为满意的疗效。中医
治疗本病的优势在于改善患者体质状态、操纵诱发因素、减少肉眼血尿的私利发
作、阻断病程的迁延进展,从而不仅能够减轻与消除血尿,更重要的是操纵病情,
有利于保护肾功能,改善患者的预后。
鉴于IgA肾病的血尿有反复发作与迁延的特点,笔者在临床上将本病的病程
分为两期,即急性发作期与慢性迁延期。在此基础上再辩证,将辨病与辩证有机
地结合起来,并注意其动态变化的情况。宗中医学“急则治标,缓则治本”之旨,
急性发作期的治疗以祛邪为主,慢性迁延期限的治疗以扶助正气为主,并均需酌:.
加止血之品。在选用止血药时应注意将通用的止血药与专用的止血药物相结合。
鉴于本病的血尿因瘀所致者少见,故应慎用活血化瘀药,以免血尿迁延难愈。宗
中医学“止血不留瘀”之训,可于止血剂中加入少量散血、与血之品。关于血尿
伴有蛋白尿的患者,能够进行兼顾治疗。
结合现代医学对IgA肾病发病的认识,启发中医治疗思路:如IgA肾病血尿
的常见诱因每个患者不尽相同,能够据证而用中药防治,减少血尿的反复发作;
又如IgA肾病是免疫复合物性肾炎,中医的益气养阴药具有提高免疫功能的作用
等。中医的治疗应把握好患者个体化的特征,即证型,只有将两者有机地结合起
来,治疗思路才会开阔,疗效才会提高。
1、急性发作期。IgA肾病处于急性发作期时,根据其临床特点,中医辩证可
见四个证型,即肺胃风热毒邪壅盛,迫血下行证;心火炽盛,迫血下行证;肠胃
湿热,迫血下行证;膀胱湿热,迫血下行证。其中以肺胃风热毒邪壅盛,迫血下
行证最为常见。
(1)肺胃风热毒邪壅盛型
①主证:发热微恶风寒,头痛,咳嗽,咽喉肿痛,尿色赤或者显微镜下血尿,
舌边尖红,苔薄白或者薄黄,脉浮数。
②治法:疏散风热,解毒利咽,凉血化血。
③方药二
a、银翘散:金银花30克,连翘、竹叶、荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗各10克,
淡豆豉3克,芦根15克,生甘草6克。另加小30克,生地黄15克,白茅根20
克,三七粉2克(冲入)
b、五味消毒饮:该方适宜于咽喉肿痛甚者。金银花30克,野菊花、蒲公英
各10克,紫花地丁、紫背天葵各12克。另加小蓟30克,炒栀子10克,三七粉2
克(冲入)。若大便干结者加制大黄20克。
(2)心火炽盛型
①主证:心胸烦热,口舌生疮,尿色赤或者显微镜下血尿,舌尖红,苔薄黄,
脉数。
②治法:清心除烦,凉血止血。
③方药:导赤散:生地黄20克,通草3克,竹叶12克,生甘草梢10克。加
加小蓟30克,炒栀子10克,白茅根15克。
(3)肠胃湿热型
①主证:腹痛即泻,泻下臭秽,心烦口渴,或者腹痛,里急后重,下痢赤白,
尿色赤或者显微镜下血尿,舌苔黄腻,脉滑数。
②治法:清热澡湿,凉血止血。
③方药:
a、葛根芩连汤:葛根20克,黄芩15克,黄连10克,甘草6克。另加小蓟
30克,生地黄15克,三七粉2克(冲入),砂仁6克。
b、芍药汤:白芍30克,黄芩、黄连、广木香、槟榔各10克,制大黄20克,
当归尾、桂肉、甘草各6克。另加小蓟30克,炒栀子10克,旱莲草12克。
(4)膀胱湿热型
①主证:尿频、急、热、涩、痛,腰痛,大便干结,尿色赤或者显微镜下血
尿,舌红苔黄,脉数。
②治法:清利湿热,凉血止血。
③方药:小蓟饮子:小蓟、滑石各30克,生地黄20克,炒蒲黄、藕节炭、:.
炒栀子各10克,竹叶12克,当归、甘草各6克,通草3克。另加车前草15克,
制大黄20克。
2、慢性迁延期。IgA肾病处于慢性迁延期时,其中医证型有四个,即脾肾气
阴两虚,血不归经证;肝肾阴虚,血不归经证;脾肾气虚,血不归经证;脾肾阳
虚,血不归经证。其中以脾肾气阴两虚,血不归经证最为多见;肝肾阴虚,血不
归经证次之。
(1)脾肾气阴两虚型
①主证:镜下血尿或者伴见蛋白尿,疲乏无力,腰膝酸痛,怕冷或者手足心
热,自汗或者盗汗,口不渴或者咽干痛,舌淡红边有齿痕或者舌胖大,苔薄白或
者薄黄而干,脉细数而无力。
②治法:脾肾气阴双补以止血。
③方药:
a、参芪地黄汤:太子参、生黄芪、生地黄、山药各15克,山茱萸、牡丹皮
各10克,茯苓20克,小蓟30克,旱莲草12克。另加泽泻15克,三七粉1克(冲
入)。
若伴见蛋白尿者加芡实15克。若屡发咽痛者加金银花15克,麦冬10克。若
腰痛者加杜促、怀牛膝各15克。若大便干结者加制大黄15克,若纳差便溏者以
白术易山药,加鸡内金、砂仁各10克。
b、益气滋肾汤:生黄芪、生地黄各20克,太子参15克,小蓟、金银花各30
克,旱莲草、炒栀子、当归各12克,丹参6克,芡实10克。
(2)肝肾阴虚型
①主证:镜下血尿或者伴见蛋白尿,五心烦热,咽干而痛,头目眩晕,耳鸣
腰痛,大便偏干,舌红苔干,脉细数或者弦细数。
②治法:滋养肝肾以止血。
③方药:
a、知柏地黄汤:知母、黄柏各12克,生地黄、山药各20克,山茱萸10克,
牡丹皮、泽泻各15克,茯苓30克。另加小蓟30克,金银花20克,白茅根15克,
炒栀子10克。
若大便干结者加制大黄15克。若头目眩晕者加天麻15克,杭菊花12克。若
伴见蛋白尿者加芡实15克。
b、黑逍遥散:当归、白术、薄荷各10克,白芍、生地黄、茯苓各20克,柴
胡、生甘草各6克,生姜3克。另加小蓟30克,金银花20克,牡丹皮15克,炒
栀子10克。
若伴见蛋白尿者加金樱子15克。
(3)脾肾气虚型
①主证:镜下血尿或者伴见蛋白尿,神疲乏力,腰膝酸软,夜尿偏多,大便
溏薄,口淡不渴,舌淡胖边有齿痕,苔薄白,脉沉弱。
②治法:益气摄血
③方药:
a、参苓白术散:党参、茯苓各20克,白术、扁豆各12克,陈皮、莲子肉、
砂仁、桔梗、炙甘草各10克,山药15克,薏苡仁30克。另加小蓟30克,藕节
炭12克,阿胶10克(烊入),杜仲15克,紫河车6克。若伴见蛋白尿者加生黄
芪15克,菟丝子20克。
b、补中益气汤:党参、生黄芪各20克,柴胡、升麻、白术、当归、陈皮、:.
炙甘草各10克。另加小蓟30克,陈胶10克(烊入),三七粉1克(冲入),枸杞
子12克,山茱萸10克。若伴见蛋白尿者加菟丝子20克。若夜尿偏多者加桑螵蛸
12克。
(4)脾肾阳虚型
①主证:镜下血尿或者伴见蛋白尿,腰膝冷痛,手足不温,舌淡苔白,脉沉
迟无力。
②治法:温补脾肾以止血。
③方药:
a、肾气汤:制附片、肉桂、山茱萸、牡丹皮各10克,生地黄12克,山药、
泽泻各15克,茯苓20克。另加小蓟30克,艾叶炭、炮姜各10克。若伴见蛋白
尿者加生黄芪、菟丝子各20克。
b、保元汤:党参、生黄芪各20克,肉桂10克,炙甘草6克。另加小蓟30
克,泡姜、紫河车各10克。若伴见蛋白尿者加菟丝子、芡实各20克。若腰膝冷
痛者加巴戟天15克,制附片10克。
(三)西医治疗简介
由于IgA肾病的发病机制尚未完全阐明,因而迄今为止没有特效的治疗药物,
特别关于IgA肾病血尿不伴肾