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(优选)护理查房高位截瘫
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护理诊断:
一、心理障碍:与担心疾病的预后有关。
二、摔伤的危险:与活动障碍有关
三、气体交换受损:与脊髓损伤、呼吸肌麻痹、清理呼吸道无效致分泌物无法排出有关。
四、躯体移动障碍:与脊髓神经损伤、不能活动有关。
五、便秘:与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及不活动有关。
六、有皮肤完整性受损的危险:与感觉及活动障碍有关。
七、泌尿系统感染:与小便失禁有关
高位截瘫
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护理措施
一、心理护理
突来的交通伤导致颈椎骨折伴高位截瘫。病人毫无心理准备他们往往无法接受现实,情绪低落,对生活产生绝望,不利于病情治疗,护理及病情恢复。因此心理护理特别重要,要用恰当的语言关心安慰病人,通过和蔼可亲,热情耐心,细致周到的服务态度赢得患者的信任,帮助病人树立战胜疾病的信心。另外要鼓励其家属特别是配偶多关心爱护患者,使患者觉得自己没有被遗弃,从而使其以消极等态度改变为主动的接受治疗和进行功能锻炼以使康复。
高位截瘫
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护理措施
二、防跌倒护理
护理措施:
1、积极巡视患者,卧床时加床栏,做好基础护理及生活护理
2、24小时有陪人陪护,照顾生活起居。
3、护士熟知《预防住院患者跌倒指南》,并根据患者的具体情况,
采取预防措施。
护理评价:住院期间患者未发生跌倒及摔伤。
高位截瘫
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护理措施
三、气体交换受损
患者咳嗽无力加上腹肌麻痹,肺膨胀不全,容易发生坠积性肺炎,甚至呼吸道分泌物不能排除而发生窒息,应经常为病人翻身拍背,以助排痰。颈椎骨折病人容易出现呼吸困难,床旁应置气管切开包,随时做好气管切开的准备,一旦出现呼吸困难,马上通知医院行气管切开。对气管切开的病人应进行吸痰,湿化气道,清洁口腔等护理。吸痰是保持呼吸道通畅及预防呼吸系统并发症的关键措施。因此要学会掌握正确的吸痰方法。每次吸痰时间不超过十五秒,减少对呼吸道黏膜的损害,吸痰后吸纯氧一到两分钟,保持足够的氧饱和度。我们护理人员要有高度的责任心,特别是气管切开后最初十二小时内气道分泌物多,必须要及时吸痰,保持气道通畅湿润,防止痰液结痂,每天可做雾化吸入两次,做好口腔护理。鼓励患者咳嗽咳痰,协助翻身拍背以助排痰,指导患者做深呼吸或腹式呼吸,幅度由大到小,使肺部肺活量及膈肌力量增加。
高位截瘫
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护理措施
四、躯体移动障碍:与脊髓神经损伤、不能活动有关。
畸形最常发生的部位是髋、膝、踝和足趾。四肢关节易发生屈曲、
内收和内旋畸形,在早期可因体位及长期未注意被动活动四肢关节而造成。
因此,每天均应最大幅度的活动四肢关节,注意充分伸直和外展,防止关节
僵硬,后期逐步发展为挛缩性瘫痪,应注意保持关节伸直和外展位并施
加被动活动:膝关节易发生屈曲畸形,每日数次将膝关节完全伸直:踝关节和足趾均易发生跖屈畸形,即马蹄足和锤状趾,在后其下地活动时成为极大的障碍,甚至需手术矫正。
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护理措施
五、便秘:与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及长期卧床有关。
1、截瘫病人由于长期卧床,导致肠蠕动减慢,容易发生便秘,必须告诉病人多饮水,多吃水果蔬菜,高纤维易消化食物。指导患者家属每日行腹部环形按摩30-60次,以促进肠蠕动。蜂蜜或白开水,促进每日晨起排便。
2、按摩。顺结肠走向由右下向左向下进行按摩。
3、使用润肠缓泻药,如通便灵、果寻、开塞
高位截瘫
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护理措施
六、有皮肤完整性受损的危险:与感觉及活动障碍有关。
1、病人长期卧床局部皮肤受压缺血,容易发生压疮,好发于骨突隆处,
间歇性解除压迫是有效预防压疮的关键,每两小时翻身一次,用凡士林紧贴
皮肤按摩骨突隆处。翻身时保持整个身体纵轴一致,避免推,脱,拉。保持床单
位平整干结。大小便失禁时,应及时擦洗,并保持肛周皮肤清洁。由于自主神经
紊乱,对周围环境温度变化丧失了调节和适应的能力,常出现高热或低温,高热时
一般采用物理降温,如:冰敷,温水擦浴等;低温时应做保暖工作,但避免使用热水袋
以防烫伤皮肤。截瘫患者容易发生压疮。压疮的好发部位:常见于骶尾部和足跟,其
为外踝、腓骨头亦可发生。组织坏死的深度可由皮肤、皮下组织、肌肉直达骨骼。
2、翻身时将患者轻轻抬起移动翻转,禁止在床上拖拉患者。
3、保持床铺整洁干燥
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护理措施
膀胱的排尿功能需要逼尿肌与尿道括约肌的密切协调,脊髓损伤后,
患者的排尿功能失去大脑及低级中枢的控制,使排尿损伤紊乱或消失,
表现为尿储留,残余尿液多,当膀胱内尿液积聚,压力增高超过括约肌张力,尿液溢出,不能自行控制,造成患者痛苦,并易引起泌尿路感染的原因。
高位截瘫
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