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血管缝合及吻合基本技术与缝线材料指南与共识
中华医学会外科学分会外科手术学学组
   针对主干动、静脉疾病或损伤的手术治疗,最终需通过直接修复、补片成形或血管移植术等方法重建血流,血管缝合和吻合是整个手术操作中的基本技术之一。术后影响重建血管近、远期通畅率的主要因素有:(1)技术不当是造成重建血管早期失败的重要原因。诸如:缝合与吻合技术不良或失误导致吻合口狭窄,移植物扭曲、成角,以及血管腔内血块、栓子、内膜碎片等异物形成或脱落。(2)移植血管及缝合材料选择不适当,与自体血管不匹配均能影响通畅率。(3)原发疾病(如动脉硬化)进展,导致血管流入道、流出道和吻合口的狭窄或闭塞,是影响通畅率的主要原因之一;吻合口邻近的血管内膜过度增生,糖尿病、高脂血症、血液高凝状态、吸烟等高危因素未予纠正或控制以及感染、低血压、末梢动脉痉挛以及动脉栓塞(心源性或血管源性)等均是导致移植或修复血管狭窄或闭塞的重要因素。本文主要对血管缝合及吻合技术和缝线材料的选择进行阐述。
1 血管缝线与选用
可用于血管缝合及吻合的常见缝线类型与特性
蚕丝缝线 不可吸收,但容易发生降解,过一段时间后会失去张力。且与以后的假性动脉瘤形成有关,现在基本不用于血管吻合。
编制的聚酯缝线 如涤纶线、MERSILENE线等,也不可吸收,由聚酯纤维编织而成,具有较好的组织相容性和张力,但涤纶线和MERSILENE线外层没有覆盖层,表面较粗糙,当穿过组织或打结时会有牵拉感,影响手感。
聚丙烯缝线 如Prolene线,是目前血管重建术中最常用的缝线材料,由人造的线形聚烯烃的单股细线制成,能持久维持其张力,并有很低的摩擦系数和良好操作的特性。
220、320:主动脉
420:髂动脉
520:腋动脉、颈总动脉、股动脉、股浅动脉
520、620:颈内动脉、腘动脉、肱动脉
720、820:胫动脉或踝下动脉
注意PTFE缝线以CV来表示,最大尺寸为CV20,最小尺寸为CV28。CV23相当于220,CV24相当于320,CV25相当于420,CV26相当于520⋯⋯,以此类推。
2 血管缝合与吻合技术
血管显露和血流控制 血管显露是血管手术的必然步骤,控制血流才能提供无血视野完成手术操作。接触目标动脉时,搏动可作为引导,但术者必需熟悉局部血管、侧支循环及周围组织的解剖,依此寻找和显露手术血管,静脉因与同名动脉伴行而不难找到。动、静脉常为同一血管鞘包裹,切开该层就可见血管,动脉表面都有典型的滋养血管,而静脉则表面呈蓝色。根据手术需要,沿血管外疏松组织,游离动脉或静脉。通常控制血流的顺序是先控制流入道血管端,然后控制流出道与属支血管。如果属支口径较大,则应先于流出道予以控制。控制血流用的器械,可根据血管大小及解剖部位,选用不同类型的无损伤血管钳(夹)、柔软而有弹性的胶质带,或用球囊导管经血管腔内阻断血流。
血管的切开和缝合
血管切口的选择 切口有纵行与横行两种方式。无论血管切口是纵切口还是横切口,缝合时都会引起血管横断面积的减少,在血压正常情况下,如果血管直径减少接近50%就会引起明显的血流动力学的改变。而在低血流、高阻力的情况下,这种情况对血流的干扰更明显,尤其是术后的病人往往处于高凝状态,并有血管内膜的损伤、异物的存留(缝线)等,很容易导致血栓形成,这就要求在切开及缝合时要尽量减少血管的缩窄。血管的纵切口能提供良好的显露并且容易延伸,另外一个好处是必要时可以随时转化为端2侧吻合。但在口径较小的血管(直径<4mm),纵切口关闭后较横切口更易引起明显的狭窄并导致血栓形成,
因此以使用横切口为宜,如必须选择纵切口的,可以用自体静脉或人工材料做成椭圆形补片来修复。如决定做端2侧或端2端吻合时,显然要选择纵切口。
血管缝合 血管缝合时应遵循下列基本操作技能:
(1)缝合时应避免外膜进入血管腔内引起血栓形成。必要时可修剪切口周围多余的外膜。(2)要全层缝合,尤其不要漏掉血管内膜。(3)避免直接钳夹造成内膜损伤。(4)清除血管腔内血块、组织碎屑等异物。(5)尽可能自血管腔内向腔外进针,尤其是在动脉硬化者,由外向内进针很易将动脉硬化斑块掀起造成漂浮的内膜片
,在血流冲击下很可能形成夹层及继发血栓形成,导致动脉的闭塞(见图1~2)。
(6)连续缝合的缝线一定要拉紧,过于松弛会引起出血,如果拉紧后仍有针眼渗血,可采用压迫止血,多数情况下可以止住出血,或将邻近外膜缝合覆盖于出血点以止血。(7)在缝合血管切口“角”时,注意不要缝到血管的对侧壁,从管腔开口插入一个钝头的神经拉钩可以防止这种错误的发生。
常用的血管缝合方法有间断缝合、连续缝合、补片缝合。缝合小血管应采取间断缝合,此外,儿童病人也应该行间断缝合以便于血管的生长。大多数动脉可采取连续缝合来关闭,除了大血管或血管壁特别厚的血管,一般间距和边距都可为1mm。间断或连续水平褥式缝合可以使血管外翻,从而保持内膜的光滑,减少血栓形成的概率,但因为可引起明显的血管缩窄,现在已较少应用。其实,在大多数情况下,更简单的连续缝合即可使血管壁外翻,可以在第一针缝合“角”时采用水平褥式缝合,之后连续缝合,并用镊子轻轻外翻血管壁就能形成外翻效果(Kunlin技术)。此外,还有医生采用3个褥式缝合能缩短手术时间,并有良好的效果。
血管吻合
端端吻合 端端吻合有3种常用方法:(1)自两侧角用两根双头针缝法(2)自后壁中点用1根双头针缝法(3)三点式缝法。
具体步骤如下:(1)自两侧角用两根双头针缝法。通常从吻合口的两个角开始缝,虽然采取单纯缝合,但是起始部做一个水平褥式缝合可以使内膜轻度外翻,并使内膜跟内膜靠近,角部缝线要打结,并使两头的缝线等长。用一个针做连续缝合到吻合口一侧的中部,与另一根缝线会合并打结,完成吻合口前半部的缝合。移动血管钳将血管翻转180°,显露血管的后半部。采用相同的方法完成整个吻合口的缝合。如果血管的活动度不允许翻转180°,手术者可以从腔内缝合吻合口的后半部分,或者从吻合口的后半部分的中点开始,连续缝合至前半部分的中点,这样只需要轻微地翻转即可完成整个缝合。文献报道显示对于小血管的吻合,先做后壁的连续缝合,同样具有良好的效果。(2)自后壁中点用1根双头针缝法。通常从吻合口的一个角开始缝,虽然采取单纯缝合,但是起始部做一个水平褥式缝合可以使内膜轻度外翻,并使内膜跟内膜靠近,角部缝线要打结,并使两头的缝线等长。用两个针分别向血管两侧做连续缝合到另一侧角,完成吻合口的缝合后两根缝线会合并打结。移动血管钳将血管翻转180°,可显露血管的后半部
以便于缝合。如果血管的活动度不允许翻转180°,手术者可以从腔内缝合吻合口的后半部分。(3)三点式缝法。手术者放置3根缝线,每根之间的夹角都是120°,从一根到另一根依次缝合,翻转血管使正缝合的一边始终朝向术者。三点式缝合避免了两根缝线成
180°而不容易缝到对侧血管壁,适用于不易显露的小血管(见图3)。
三点式缝合
一些特殊情况的处理方法:(1)血管断端修剪。如果端端的两根血管管径很细(比如直径2~5mm),可将管口修剪成45°斜面来扩大吻合口面积。术者将两根血管各自纵向剖开,长度约等于血管直径,成180°反向,并将边角修剪圆滑。这种缝合方法可以避免圆形吻合面的收缩效应,适合于小血管吻合。(2)避免“收缩效应”。采用连续缝合做端端吻合时,收紧缝线后会有“收缩效应”,因此在吻合更小的血管时间断缝合更为适合。如果采用连续缝合,可用如下方法尽量减少“收缩效应”:用双头的单丝滑线缝合完毕后暂不收紧打结,缓缓松开阻断钳,在血流冲击下管腔膨胀,而足够光滑的缝线会适应这种膨胀而避免“收缩效应”,此时重新阻断血管、打结。这种技术在使用静脉或人工补片时也可使用。(3)垫片加固。如果血管动脉硬化严重或血管质地较差时,吻合时可每针加一垫片,以防止打结时造成血管的切割,也有报道应用人工材料做成围领,以加固腹主动脉瘤近端吻合口,对比研究显示能减少出血及缩短阻断时间(见图4)。
近年,有的医生也在尝试新的端端吻合方法,如激光辅助的白蛋白血管外支架法,在动物实验中应用显示具有良好的效果,但尚未见有临床应用的报道。 端侧吻合 端2侧吻合常用于旁路移植时。一般在“侧”侧血管前壁或侧壁做纵切口或剪除部分血管使之成椭圆形切口,“端”侧血管修剪成斜面或略呈“S”形,使逢合完成后吻合口为一锐角以减少湍流,动脉吻合一般以人工血管剪裁方法30~45°为宜。
端侧吻合步骤如下:(1)将“端”侧血管修剪成斜面,其长度至少是“侧”侧血管直径的2倍;(2)用双头缝线自吻合口的“足跟”部开始分别向两侧壁缝合,连续缝合至每一边的中间;(3)然后另用一根双头缝线从吻合口的“足尖”部开始连续缝合至侧边中间与前线会合(见图5~7)。
此法既保证了显露最困难的部位(足跟)的严密缝合,防止漏血,又使交界部位(足尖)精确缝合,防止狭窄,是常用的吻合方法之一。完成端侧吻合也可以采用其他多种方法。如“足尖”和“足跟”部的缝合可以采用单纯缝合或水平褥式缝合,水平褥式缝合有助于吻合口外翻,但是在较细的血管会导致管腔狭窄。在较细的血管吻合口“足尖”部采用间断缝合代替连续缝合,这样能允许吻合口随动脉搏动而伸缩