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药店申请材料:.
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申办材料目录
序号申办材料页号备注
1筹建申请
2法定代表人身份证、毕业证、资格证
复印件及个人简历
3企业负责人身份证、毕业证、资格证
复印件及个人简历
4质量负责人身份证、毕业证、资格证
复印件及个人简历
5药监局出具的无违规证明
6地理位置图、平面布局图
7核名文件
8保证书、承诺书、聘书
9产权证明、租赁合同
10组织机构职能图
11质量管理制度目录、设施设备目录
12供货单位资质(药品经营许可证、营
业执照)、供货合同、质量保证协议
13培训考核、健康体检合格证明
14验收申请
15审查表
注:所有申报资料实行电子版管理,与纸质材料一同报送。(此备注打印时删
除)
筹建申请
廊坊市食品药品监督管理局:
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为繁荣医药市场经济,方便百姓用药,特申请开办一家药
店。具体情况如下:
企业名称:廊坊市XXX区XXX道XXX大药房(店)
注册地址:廊坊市XXX区XXX道XX号
法定代表人:XXX
企业负责人:XXX
质量负责人:XXX(技术职称)
经营范围:中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制
剂、生化药品、微生态类生物制品。
联系人:XXX联系电话:XXXXXXX
申请人;
申请日期:年月日
注:申请日期在中心申报时填写(此备注打印时删除)
法定代表人个人简历
姓名性别出生年月
民族拟任职务学历
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技术职称专业
身份证号联系电话
工作简历
起止时间工作单位职务/岗位
企业负责人个人简历
姓名性别出生年月
民族拟任职务学历
技术职称专业
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身份证号联系电话
工作简历
起止时间工作单位职务/岗位
质量负责人个人简历
姓名性别出生年月
民族拟任职务学历
技术职称专业
身份证号联系电话
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工作简历
起止时间工作单位职务/岗位
(申请企业名称)
注册地址与仓库地址地理位置图
北
#
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:.
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※※路
XX
号
注册地址:******
仓库地址:******
注:1、用微机制图;2、注明方向;3、标明注册地址与仓库
地址所在市(县)、街(路)、门牌号码,没有门牌号码的,尽量
准确标明所在位置;4、本图显示的地理位置应与申请材料中的文字
表述一致;5、标明与最近药店的实际距离。
***(申请企业名称)
经营场所平面布局图
北
X米
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x米
经营场所面积:*
注册地址:******
注:1、用微机制图;2、注明方向,标明注册地址;3、将面
积标示在图中间;4、应标明经营场所具体位置,按经营场所的实际
几何形状、布置情况制图;5、经营场所应标明货架、展柜等设施;
6、本图显示的面积应与申请材料中的文字表述一致。
保证书
廊坊市食品药品监督管理局:
在企业营业时间内质量管理人一定在职在岗,认真履行
职责,加强药品经营质量管理,保证产品质量。
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法定代表人:
年月日
承诺书
廊坊市食品药品监督管理局:
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我承诺:在该企业营业时间内一定在职在岗,认真履行
职责,加强药品经营质量管理,保证产品质量。
承诺人:
年
月日
聘书
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兹聘请***同志为廊坊市******药店企业负责人;
***同志为廊坊市******药店质量负责人。
法定代表人:
年月日
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廊坊市***大药房组织机构职能图
法定代表人:
职能:企业的经营与
企业负责人:
质量负责人:
职能:质量管理工作
质管员:验收员:
职能:质量工职能:购进药品的
采购员:营业员:处方审核员:养护员:
职能:依法购进,规职能:负责药品销职能:处方审核,保职能:药品养护检
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质量规章制度目录
1、有关业务和管理岗位的质量责任的规定
2、药品购进的管理规定
3、药品验收的管理规定
4、药品陈列的管理规定
5、药品保管养护的管理规定
6、首营企业和首营品种审核的规定
7、拆零药品的管理规定
8、处方药与非处方药分类管理的规定
9、不合格药品管理和质量事故处理报告的规定
10、药品不良反应报告的规定
11、药品质量信息管理的规定
12、近效期药品的管理规定
13、有关记录和凭证的管理规定
14、卫生和人员健康状况的管理规定
15、服务质量管理的规定
16、药品存储的管理规定(设置仓库的此项规定)
17、中药饮片购、销、存的管理规定(有中药饮片经营范
围的)
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设施设备目录
名称数量用途
冰箱*存放药品
空调*调节温湿度
灭火器*防火
鼠夹*防鼠
温湿度计*测量温湿度
柜台*摆放药品
货架*摆放药品
灭蚊蝇灯*防虫
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验收申请
廊坊市食品药品监督管理局:
本药店已按照GSP要求筹建完毕,经自查,认为基本符
合开办要求,特申请贵局予以现场验收。
申请人:
申请日期:年月日
注:申请日期在中心申报时填写(此备注打印时删除)
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法定代表人授权委托书
委姓名职务
托工作单位
人联系电话
姓名职务
被
身份证号码
委
工作单位
托
联系电话传真
人
手机
兹委托在廊坊市食品药品监督管理局办理
事宜。
□
授权范围:1、接受行政机关依法告知的权利。
□
2、代为提交申请资料、更正、补正、补充资料的权利。
□
3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。
□
4、签收批件的权利。
□
5、其他权利。
委托期限自年月日至年月日。
委托人:被委托人:
(委托人单位公章)
年月日年月日
□
注:委托人应为企业法定代表人。已授权的请在中打“√”,未授权的请在
□
中打“×”。
所提交材料真实性的自我保证声明
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所提交的申请材料清单
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
本企业承诺:
本申报表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之
处,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
企业法定代表人签字:
(单位公章)
年月日
附件四:
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受理编号:
药品经营许可证申请审查表
拟办企业名称:
申请人:
填报日期:年月日
受理部门:廊坊市食品药品监督管理局
受理日期:年月日
注:填报日期在中心申报时填写(此备注打印时删除)
填报说明
1、申办人完成企业筹建工作后,填写封面和表1,
报受理审查的食品药品监督管理机构。
2、内容填写应准确、完整,不得涂改。
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3、报送申请书及其他申报材料时,按有关栏目填写执
业药师或专业技术职称和学历的情况。
4、申请书以及其他申报资料,应统一使用A4纸,标
明
目录及页码并装订成册。
表1:企业基本情况
企业名称
注册地址
经营方式
经营范围
仓库地址经营面积
法定代表人职务技术职
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称
技术职
企业负责人职务
称
执业药师/
质量负责人职务
技术职称
质量管理部门从事药品质量
执业药师/
负责人管理工作年限技术职称
联系人电话
药学技术人员数
从事质量管
职工主
理、验收、养
人员总数执业主任副主任管药
护人员总数药师其它
药师药师药师药士
情况
师
仓储设施设备验收养护仪器设备计算机(台)
配备总量
设
购进记录用
施
设入库验收用
备
销售记录用
出库复核用
表2:
现场验收记录
检成员所在单位姓名(签字)检查项目
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查
组长:
组
组员:
成
组员:
员
检
查
情
况
及
结检查组长签字:
论
年月日
药品经营许可(核发)审批表
审
查
发
意
证
见
经办人:年月日
部
门
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审
批审
核
意
见意
负责人:年月日
见
审
批
意
见
审批:年月日(公章)
(企业填写)
企业名称
(企业填写)
许注册地址
可
企业法定代表(企业填写)(企业填写)
的
人质量负责
内
(负责人)人
容
、(企业填写)
经营方式
事
项
(企业填写)
经营范围
(企业填写)
仓库地址
(以下不填写)
许可证编号
许可证有效期自:年月日至年月日
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