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单县中心医院
医疗质量管理与持续改进
记录表
科室:口腔颌面外科
年度:2013年
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医疗质量持续改进记录表填写要求
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职
质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填
写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗
质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点容制订每月医疗质量控制
重点容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次,
并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果
评价,由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质
量控制总结,科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
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科室医疗质量管理小组成员及职责分工
科室医疗质量管理小组成员:
组长:毛玉虎副主任医师
成员;王新铭副主任医师、王玫主治医师、传杰护士长
质控员:王玫主治医师
科室医疗质量管理小组职责:
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗
质量管理措施和考核办法,督促医务人员执行各项规章制度和诊疗
规,对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理
的第一责任人。
具体职责分工:
毛玉虎副主任医师:对科室的医疗质量负总责。
王新铭副主任医师:负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
王玫主治医师:负责病历质控。
传杰护士长:负责对护理质量进行检查和考核。
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2013年度科室质量控制计划
一、需要改进的容
(一)医疗制度、医疗技术
:首诊负责制度、三级医师查
房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、
分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规、查
对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
。
,牢固树立质量和安全意识,提高
全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规
和常规。
,医务人员“基础理论、基本知识、基本技
能”必须人人达标。
(二)病历书写
1.《病历书写规》的再学****和再领会,《住院病历质量检查评
分表》讲解和学****br/>,字迹的清楚性;
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(包括上级医生的医疗指
示,疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化
验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死
亡讨论记录等);
(包括住院病人72小时知情同意谈
话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费<特
殊>药品和器械知情同意谈话记录等);
(特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、
停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录,处方〈包括精
神、麻醉处方〉的合格率等);
,项目是否完整;
(三)护理及医院感染管理
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:是否安静、整洁、舒适、安全;
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、器械的管理;
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、消毒、灭菌执行情况;
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。
二、改进措施
、法规、规章、诊疗操作规和
常规,加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
,重视基础质量,加强环节质量,保
证终末质量。树立全员质量和安全意识,加强医疗质量的关键环节
管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理,严重药物不
良反应的管理,病历书写中的及时性和完整性的管理,治疗知情同
意记录的规性的管理,医院感染的管理,治疗的合理性等‘
,建立病历环节质
量的监控、评价、反馈,每本病历均由住院医师、副主任医师、科
主任三级进行质控,每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一
次,每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面
的分析、评估,半年总结一次,检查处理情况及时进行通报。
“三基”培训,每季度组织技能
操作考核。
《病历书写规》和《医疗事故处理办法》的学****和领
会,严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医
疗质量第一责任人,并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对
科室病历归档前进行三级质量检查,查出缺陷及时反馈及改正。
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,保证业务学****的数量。每月进行
业务学****一次,疑难病例讨论两次。
每月医疗质量控制重点
一月份:医务人员职责落实
二月份:病房管理
三月份:急救药品、器械的管理制度
四月份:清洁、消毒、灭菌执行情况
五月份:手卫生与自身防护落实
六月份:医疗废物的管理
七月份:无菌操作
八月份:值班制度的落实
九月份:老年人十大安全目标的落实
十月份:老年人十大安全目标的落实
十一月份:危重病人抢救制度执行情况
十二月份:传染病报告制度的执行情况
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科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期2013、1、30检查人员毛玉虎、王新铭、王玫
主要检查容医务人员职责落实
医疗质量存各级医务人员能认真履行各自的岗位职责,做得不够
在问题(包的主要是学****新业务、新知识的主动性不够,科研能
括患者、住力不强。
院号、存在责任人:主任、各级医生
问题、相关
责任人等)
1、提高认识
改进措施2、加强学****br/>3、采取鼓励、扶持的措施,如奖金的倾斜等。
效果评价有所改进
质控员签字王玫2013年1月30日
科主任签字毛玉虎2013年1月30日
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科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期2013、2、28检查人员毛玉虎、传杰、王玫
主要检查容病房管理
医疗质量存1、陪人较多,存在管理问题。
在问题(包2、长明灯、长流水问题。
括患者、住3、清洁工不称职,病房不够清洁。
院号、存在责任人:主任、护士长
问题、相关
责任人等)
1、加强管理
改进措施2、落实责任
3、经济处罚
效果评价有所改进
质控员签字王玫2013年2月28日
科主任签字毛玉虎2013年2月28日
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科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2013、3、30检查人员毛玉虎、传杰、王玫
主要检查容急救药品、器械的管理制度
医疗质量存1、监护仪连接线有破损现象。
在问题(包2、氧气管道有渗漏现象。
括患者、住责任人:全体护士
院号、存在
问题、相关
责任人等)
1、加强检查
改进措施2、明确责任
3、加强教育、经济处罚
4、及时修理
效果评价有所改进
质控员签字王玫2013年3月30日
科主任签字毛玉虎2013年3月30日
科室日常医疗质量与持续改进记录
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检查日期2013、4、30检查人员毛玉虎、传杰、王玫
主要检查容清洁、消毒、灭菌执行情况
医疗质量存病人不够清洁,存在头发过长,指甲过长现象。
在问题(包责任人:全体护士
括患者、住
院号、存在
问题、相关
责任人等)
1、加强管理
改进措施2、加强检查
效果评价有所改进
质控员签字王玫2013年4月30日
科主任签字毛玉虎2013年4月30日
科室日常医疗质量与持续改进记录
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检查日期2013、5、30检查人员毛玉虎、传杰、王玫
主要检查容手卫生与自身防护落实
医疗质量存1、洗手不够认真。
在问题(包2、接触病人污物有时不戴手套。
括患者、住3、因不安全,病房未摆放手清洁剂,医生未做到看每
院号、存在个病人都洗手。
问题、相关责任人:主任、护士长、医务人员
责任人等)
1、加强相关知识培训,提高认识。
改进措施2、申请购买便携式手消毒剂。
3、加强检查,发现问题及时纠正。
效果评价有所改进
质控员签字王玫2013年5月30日
科主任签字毛玉虎2013年5月30日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2013、6、30检查人员毛玉虎、传杰、王玫
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主要检查容医疗废物的管理
医疗质量存1、盛装医疗废物的容器标识有些不太清晰。
在问题(包2、有些生活垃圾丢入医疗垃圾桶。
括患者、住3、处置室较凌乱,标识不清,异味较重。
院号、存在4、个别护工将鼻饲用注射器丢在生活垃圾桶。
问题、相关责任人:护士长、全体医护人员
责任人等)
1、加强教育
改进措施2、贴好标识
3、明确责任
效果评价有所改进
质控员签字王玫2013年6月30日
科主任签字毛玉虎2013年6月30日
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