PEP-3心理教育量表--评估实施报告.pdf

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PEP心理教育量表--评估报告
儿童姓名:出生日期:实际年龄:发展年龄:
围项目已有能力部分能力
简要评价
总分(P分)(E分)
模仿16强处:
知觉13
小肌肉16
大肌肉18
功
能
手眼协调15弱处:
发
认知理解26
展
认知表达27
评分合计131
行R情感关系12评分:AMS
为M游戏及兴趣8评分:AMS
表S感觉反应12评分:AMS
现L语言异常11评分:AMS
教育训练纲要:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
.:.
-
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
受试者合作程度:测试人:测试日期:
PEP心理教育量表--评估总结
儿童姓名:评估日期:评估者_____________
部分能力未达到的能力
围
已有能力(P分)
(E分)(F分)
模仿I
知觉P
功
能
小肌肉GM
发
展
大肌肉FA
手眼协调
EH
.:.
-
认知理解
CP
认知表达
CV
R情感关系
M游戏及兴趣
行
为
S感觉反应
表
现
L语言异常
家庭养育环境及家长期望:__________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
PEP心理教育量表—测试项目
测试员发展评分:第一页
.:.
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:项目RMSL项IPFMGMEHCPCV
出生日期:总分1281211总16131618152627
测试时间:AP
性别:ME
年龄:SF
偏用:利眼利手利足合计:A____M____S____合计:PEF
行为表现能力发展
.:.
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关感语项手认口
系游品觉言目细粗眼知语
情戏喜反异编模知动动协表认
项目及任务感及好应常号仿觉作作调现知
R物MSLIPFMGMEHCPCV
泡泡瓶




三个触摸块
(无/轻/重)5
万花筒

:右左无7
手按铃
:第一次____第二次_____8
胶泥及竹棒

(若12=P,给P)10


手偶及动物叫声


(3):15
喂食___饮水___刷牙___抹鼻___
(3):16
眼___耳___鼻___嘴____
(3)17
眼___耳___鼻___嘴____
图例RMSLIPFMGMEHCPCV
得分小计:AP
得分小计:ME
得分小计:SF
PEP心理教育量表—测试项目
第二页
行为表现能力发展
.:.
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关感语项手认口
系游品觉言目细粗眼知语
情戏喜反异编模知动动协表认
材料及任务感及好应常号仿觉作作调现知
R物MSLIPFMGMEHCPCV
(若13=F,给F)18
几何形状拼版
(3):圆形_方形_三角形__19
(3):圆形__正方形__三角形__20
):圆形__正方形__三角形21
(3):园形__正方形___三角形__22
四件式拼板
(4):小鸡__雨伞__蝴蝶__梨子23
,取拼块(>1)24
大小拼板:手模型
(3):大__中__小__25
(3):大__中__小__26
(4):第1次:大___小___27
第2次:大___小___
(4)第1次:大小28
第2次:大小
[相连拼图:猫]
(4)*自行/示范,29
完成块数:(若23=F,给F)
(4):紧扣块(若23=F,给F)30
[6块拼图:牛]
31、完成拼图(6)*自行/需示范31
(若23=F,给F)完成块数:
[颜色碟及积木]
(5)32
.
(5)33
红黄:蓝:白:绿:(积木)
34、挑选颜色(5)34
红黄蓝白绿(纸碟)
[响板]
35、聆听及转向响板声35
36、对响板声的反应:*无反应/怪异反应36
图例RMSLIPFMGMEHCPCV
得分小计:AP
得分小计:ME
得分小计:SF
.:.
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PEP心理教育量表—测试项目
第三页
行为表现能力发展
.:.
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关感语项手认口
系游品觉言目细粗眼知语
情戏喜反异编模知动动协表认
项目及任务感及好应常号仿觉作作调现知
R物MSLIPFMGMEHCPCV
[体能活动]
37、单独步行37
38、拍手38
39、单脚站立(若23=F,给F)39
40、双脚离地跳跃(若37=F或E,给F)40
41、模仿大肌肉动作(3)41
举单手:摸鼻:举手+摸鼻
42、有次序地以拇指接触同一双手的其他手指动作(3)42
[球]
43、接球(1/3)第1次第2次第3次43
44、抛球(1/3)第1次第2次第3次44
45、踢球(1/3)第1次第2次第3次45
46、表现出使用惯用脚;惯用脚46
47、持球(4步)(若37=F,给F)47
48、推球(4步)(若44=P,给P)48
[梯级]
49、双脚交替地上梯级(若37=F,给F)49
[儿童椅子]
50、坐上椅子50
[四轮车]
51、用脚在地上推动四轮车51
[杯子或毛巾及喜爱的玩具]
52、婴儿社交游戏(若18=P,给P)52
53、找寻隐藏的物件(若108=P,给P)53
[镜子]
54、对镜中自己影像的反应*拒绝/过分兴奋54
[身体接触]
55、对身体接触的反应*拒绝/过分抗拒55
[搔痒]
56、对被搔痒的反应*拒绝/过分反应56
(A/M/S)
图例RMSLIPFMGMEHCPCV
得分小计:AP
得分小计:ME
得分小计:SF
.:.
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PEP心理教育量表—测试项目
第四页
行为表现能力发展
.:.
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关感语项手认口
系游品觉言目细粗眼知语
情戏喜反异编模知动动协表认
项目及任务感及好应常号仿觉作作调现知
R物MSLIPFMGMEHCPCV
[哨子]
57、聆听及转向哨子声57
58、对哨子声的反应:*轻微/无反应58
[手势]
59、对手势的反应:叫名字+招手59
坐下拿走积木交回颜色笔其他:
[杯子及果汁]60
60、用杯子喝饮品
[罐及喜爱的物件]
61、示意求助61
[珠子、绳子及纺锤]
62、对绳子的反应*无兴趣/怪异反应
62
63、用绳子串珠子(1)完成粒63
64、摆动串上珠子的绳子64
65、拿走包绒织线上的珠粒(6)完成粒65
(3)完成粒(若63=P,给P)66


[识别自己]
"儿童答案:69
:70
[书写簿]

:72
(1/3)(若71=F,给F)73
(1/3)(若71=F,给F)惯用手:74
(1/3)(若73=F,给F)75
(1/3)(若73=F,给F)76
(1/3)(若73=F,给F)77
(若71=F,给F)78
(若74-77=P或E,给P)79
圆形:正方形三角形:菱形
RMSLIPFMGMEHCPCV
得分小计:AP
得分小计:ME
.z.
得分小计:SF
:.
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PEP心理教育量表—测试项目
第五页
行为表现能力发展
.:.
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关感语项手认口
系游品觉言目细粗眼知语
情戏喜反异编模知动动协表认
项目及任务感及好应常号仿觉作作调现知
R物MSLIPFMGMEHCPCV
[字卡]
(9)80
人口上山刀天火手田
(9)81
人口上山刀天火手田
(9)82
人口上山刀天火手田
[书写簿]
(7)(若73=F,给F)83
(若73=F,给F)84
(若83=F,给F)85
[纸及剪刀]

[5件物件及布袋]
(4)87
铅笔球积木蜡笔硬币
(4)(无视觉提示)88
铅笔球积木蜡笔硬币
[绒板及绒块]

头发脸双眼鼻口身脚
[自由活动]
*无兴趣/怪异行为90
*被动/完全无反应91
*无反应/迟缓92
[小积木及盒子]
(8)93
第1次:块第2次:块第3次:块
(1)放入块94
(1)2块7块95


把1块积木放在杯子里,然后把杯子放在地上
图例RMSLIPFMGMEHCPCV
得分小计:AP
得分小计:ME
得分小计:SF
.:.
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PEP心理教育量表—测试项目
第六页
行为表现能力发展
关感语项手认口
系游品觉言目细粗眼知语
情戏喜反异编模知动动协表认
项目及任务感及好应常号仿觉作作调现知
R物MSLIPFMGMEHCPCV
[积木、筹码及透明罐]
(6)(若94=F,给F)98
完成积木块完成筹码块
(1)(若98=P或E,给P)99
投入块
[数字背诵]

7-95-32-4-15-7-9

:4及5个数字(若100或101=F给F)102
5-8-6-17-1-4-23-2-9-4-87-4-8-3-1
:4及5个数字(若100或101=F给F)103
[唱数]
,2,3,4,5,6,7,8,9,10104
[数字卡]
(10)1,2,3,4,5,6,7,8,9,10105
[心算加减数]
(2)(若95=F,给F)106
,我再给你2个球,你一共有几个球呀"(3)
,我再给你多4元,你一共有多少钱呀"(6)
,你吃了2粒,你还剩几粒糖呀"(3)
(2)(若95=F,给F)107
,我再给你2个球,你一共有几个球呀"(3)
,妈妈再给他4元,他一共有多少钱呀"(6)
,爸爸再给他1只,他一共有多少只积木"(4)
[3只杯子及糖果]
(2)(若53=F或E,给F)108
第1次第2次第3次

[物件功用圈卡]
(5)110
哨子球鼓钥匙雨伞
.:.
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图例RMSLIPFMGMEHCPCV
得分小计:AP
得分小计:ME
得分小计:SF
PEP心理教育量表—测试项目
第七页
行为表现能力发展
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关感语项手认口
系游品觉言目细粗眼知语
情戏喜反异编模知动动协表认
项目及任务感及好应常号仿觉作作调现知
R物MSLIPFMGMEHCPCV
[手摇铃]

:*无反应/过分反应112
[手摇铃、响板及匙子]
(3)响板手铃匙子113
[形状色卡]
114114
.根据颜色或形状作圆卡分类(12)(若32=F或E,给F)
*自行完成/部分示范/全部示范完成
[实物及圆卡]
(5)115
鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子铅笔
(5)116
鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子铅笔
(3)117
鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子铅笔
(4)118
杯子匙子剪刀梳子铅笔
[灯制]
(按钮)119
[测试用书]

(14)121
(14)122
[重复声音、字词及名子]
(3)123
练****da-da;1.
(2)街街车车拜拜124
(2)(若124=F,给F)125

(2)(若125=F或E,给F)126


(2)(若126=F或E,给F)127
,,
图例RMSLIPFMGMEHCPCV
狗叫得厉,但那只猫没有走开
得分小计:AP
得分小计:ME
得分小计:SF
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PEP心理教育量表—测试项目
第八页
行为表现能力发展
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关感语项手认口
系游品觉言目细粗眼知语
情戏喜反异编模知动动协表认
项目及任务感及好应常号仿觉作作调现知
R物MSLIPFMGMEHCPCV
[盒子、手偶、杯子、椅子及球]
(4)128

子放在合子里,,然后摸摸墙
[模仿]
(若41=P,给P)
129
(若124=P,给P)130
[指令]
(3)131
坐下起立过来给我放下手开门其他:
[儿童的语言运用]
(3)132
儿童的语句:(参考使用手册)

儿童的语句:(参考使用手册)
(2)134
儿童使用的词语:(参考使用手册)
(1)135
儿童使用的词语:(参考使用手册)
[测试用书]
(3)136
球狗猫屋
(1)(若136=F或E,给F)137
(若137=F或E,给F)138
(2)(若137=F或E,给F)139
"(狗、猫)、小
狗一齐玩什么.(球)"
(若137=F或E,给F)140
拿起皮球皮球放桌子上
[「完成」篮]

[挥手再见]
(若74=P,给P)142
图例RMSLIPFMGMEHCPCV
得分小计:AP
得分小计:ME
得分小计:SF
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PEP心理教育量表—测试项目
第九页
行为表现能力发展
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关感语项手认口
系游品觉言目细粗眼知语
情戏喜反异编模知动动协表认
项目及任务感及好应常号仿觉作作调现知
R物MSLIPFMGMEHCPCV
[轻掐]
*无反应/过分反应143
[行为观察]
:*无兴趣/怪异行为144
:*无兴趣/怪异行为145
*短暂/没有
146
:*过分兴趣/过分抗拒147
*无反应/过分反应148
*抗拒/怪异兴趣149
*正常/过分兴趣150
*正常/过分兴趣151
*无变化/怪异反应152
*混乱/怪异行为153
*无/过分要求154
*无/过多155
*正常/怪异动作156
*不察觉/被动157
*反复/过分反抗158
*短/极端反应159
*接受/极端反应160
*不适应/怪异161
*不适用/过多162
*不适用/不恰当163
*不适用/过多164
*不适用/过多165
*不适用/过多166
*不适用/过多字或声音167
*不适用/混淆168
*不适用/无法明白169
*不适用/经常混乱170
*无/怪异沉迷171
*不适用/无172
(赞赏)*不一至/无有反应173
*无/有限兴趣174
图例RMSLIPFMGMEHCPCV
得分小计:AP
得分小计:ME
得分小计:SF
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