医疗和护理文件记录群课件.ppt

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一、医疗护理文件记录的意义
提供信息
为诊疗及护理计划的制定提供理论依据
提供质量评价依据
提供教学与科研资料
提供法律依据
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二、医疗与护理文件的记录要求
及时抢救结束后6小时内据实补记
客观实事求是,而不是主观看法和解释
准确文字工整,字迹清晰,表达准确(时间、
内容),语句通顺,标点正确,书面清洁
完整按要求逐项填写,避免遗漏,签全名
简要简洁、使用医学术语
※
例:体温可能为36℃
忌涂改、剪贴、滥用简化字
(错误时如何办?)
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三、医疗与护理文件的管理要求
,记录和使用后必须放回
、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失
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放置位置
病历夹
护士办公室
病案室
病历车
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三、医疗与护理文件的管理
、科研需要查阅医疗和护理文件,需经医疗机构相关部门同意,阅后立即归还,不得泄露患者的隐私。
,不得擅自将医疗护理文件带出病区。
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三、医疗与护理文件的管理
、家属或有关代理人和代理机构需复印相关医疗护理文件,必须确认该医疗护理文件为允许复印资料,并要求其按规定履行申请手续,批准后方可复印。
、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。
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三、医疗与护理文件的保管要求
:
(1)体温单、医嘱单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置,患者出院后送病案室长期保存。
(2)病区交班报告本由病室保存1年,医嘱本保存2年,以备查阅。
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医疗护理文件的排列顺序
住院患者病案排列顺序
体温单
医嘱单
入院病历及入院记录
诊断、治疗计划
病程记录
会诊记录
各种检验和检查报告
护理记录文件
住院病历首页
住院证
门急诊病历
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医疗护理文件的排列顺序
出院(转院、死亡)患者病案排列顺序
住院病历首页
住院证(死亡者加死亡报告单)
出院或死亡记录
入院病历及入院记录
诊断、治疗计划。
病程记录
会诊记录
各种检验和检查报告
护理记录文件
医嘱单
体温单
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