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颈髓损伤造成脊髓不可逆性的损害,并出现四肢运动、感觉的障碍在.doc

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颈髓损伤造成脊髓不可逆性的损害,并出现四肢运动、感觉的障碍在.doc

上传人:Seiryu 2023/3/18 文件大小:78 KB

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颈髓损伤造成脊髓不可逆性的损害,并出现四肢运动、感觉的障碍。在损伤了的中枢神经尚不能再生的情况下,可以采用正常的肌肉、肌腱或残存有基本功能的肌腱,转移至丧失功能的肌腱上,从而达到手功能重建的目的。这些手术的确可以给颈髓损伤四肢瘫患者带来惊喜,改善上肢功能,如改善患者的伸肘功能、伸腕功能、拇指的对掌功能等等,可以极大地提高患者的生活质量。下面就简单介绍几种手功能重建方法:
(一)伸肘重建
1(手术方法?Moberg法:用后三角肌转位至肱三头肌腱,同时以伸趾肌腱作游离移植于上两肌之间;?Freehafer法:后三角肌转位至肱三头肌腱,改用胫前肌腱作游离移植;?Castro-Sierra法:用后三角肌与肱三头肌作直接缝合,系将肱三头肌腱中央部分自尺骨鹰嘴连一小骨片切下向上翻转,而后三角肌也自肱骨的止点连一小骨片切下,最后缝合固定此上下二小骨片;?Fredenberg-Zan-colli法:适用于旋后肌肌力较强而有肘屈挛缩的患者,系将肱二头肌于上臂外侧面转位至肱三头肌腱;?Hentz法:用游离阔筋膜条作后三角肌转位至肱三头肌腱;?Filipetti法用涤纶片移植以增强后三角肌转位至肱三头肌腱。2(讨论重建主动的抗重力伸肘功能,使手的活动功能达更大的领域,特别是提举上臂过头,从壁架上取物件,或把东西挂上去等,另外,如就餐、写字、驾驶汽车、游泳、从床上移动到轮椅等日常生活动作都可获得控制,虽不是强而有力,但能使肘部稳定有效。伸肘重建术以Moberg法,即后三角肌-肱三头肌转位加游离肌腱移植术最常采用,并且获得了很好评价。(二)伸腕重建
1(手术方法常用肱桡肌转位至桡侧伸腕短肌,因后者对伸腕功能最为直接。2(讨论Zancolli发现3/4的患者颈髓损伤平面在C颈髓节段以下,而支配伸腕肌群的节段7
位于C与C,故大部患者的伸腕功能可获幸存或部分残存,这对手的功能重建十分有利,可67
借强大的伸腕肌力而建立被动性拇指捏力功能。如伸腕力弱,则需重建增强。(三)拇指侧捏力重建
1(手术方法
(1)Moberg法:此术须以伸腕肌力为基础,当腕背伸时就出现拇指侧捏力动作,而当手腕下垂时,拇指侧捏力即松开。手术步骤:?于桡骨下端作屈拇长肌腱腱固定术;?拇指指间关节作克氏针暂时性固定术;?拇指掌指关节平面掌侧作环状韧带松解术;?伸拇短肌腱近段于第一掌骨作腱固定术,此一步骤仅用于掌指关节被动屈曲超过45º的患者。(2)Brand设计的Moberg法改良,称为经掌的拇指侧捏力重建。手术步骤:屈拇长肌腱先绕过第2,5屈指肌腱的背侧的Guyon法,然后返至桡骨下端作腱固定术,免去拇指掌指关节掌侧的环状韧带松解术,其余步骤同Moberg法。
(3)House法:为一期拇指侧捏力重建,手术步骤:?大多角骨与第一掌骨融合于20º,50º伸展、40º,45º外展及轻度旋前位(根据Zancolli法);?伸拇长肌腱固定于桡骨下端;?肱桡肌或桡侧伸腕长肌腱转位至屈拇长肌腱。
(4)Brummer法当高位四肢瘫分类仅为O:O或O(CU):O,不可能残存伸腕功能时,可用此法,系将屈拇长肌腱固定于尺骨下端背侧,同时作拇指指间关节克氏针固定。2(讨论?Moberg法拇指侧捏力重建术,根据Ejeskar等50只手的术后随访结果,发现拇指侧捏力功能的好坏,不仅受转位肌力的影响,同时受到拇指和示指所处位置的影响,一个
侧捏力较弱而位置理想的拇指,可能比一个侧捏力较强而位置不好的拇指更有用。Zancolli1975年设计的大多角骨与第一掌骨融合术以稳定拇指的位置,仅需使用很少肌转位即可获得有效的拇指侧捏力,临床证实这个观点是正确的,该融合术已成为拇指侧捏力重建的一个组成部分,而为一些学者所采用。?Moberg法拇指侧捏力重建,随着时间推延,效果逐渐变差,如腱固定失败所产生的问题、屈拇长肌腱形成了弦状、拇指伸展不够等,促使一些学者研究对Moberg法加以改良的设计,Brand的改良术,其机制是使屈拇长肌腱在固定至桡骨之前,先经过第2,5屈指肌腱背侧的Guyon法,这样使屈拇长肌腱对拇指所形成力的角度达到更为内收,以增强拇指的侧捏力,不过,近来McDowell对此改良法亦抱异议,他通过对6例手术后随访研究,认为Guyon法作为滑车的强度是不够的,时间一长便变软弱,因而并不能持久增强拇指侧捏力。最近House报告的一期拇指侧捏力重建术则是在稳定拇指位置基础上,作腱转位术,效果较满意。芬兰学者Brummer为无伸腕功能患者设计的手术方法,是对高位颈髓损伤拇指侧捏力重建的一种尝试,其机制是,当前臂旋后时,固定的屈拇长肌腱即缠绕尺骨转动,而迫使拇指向示指桡侧靠拢,形成拇指侧捏力。总的来说,拇指侧捏力重建术的方法较多,各有优缺点,仍处于继续改良和发展阶段。
(四)拇指对掌重建
1(手术方法以Freehafer法最常用,系将瘫痪的环指屈指浅肌腱的止点切取后,转位至外展拇短肌,并以腕横韧带远侧边缘与掌腱膜交界处作为滑车。用肱桡肌或旋前圆肌作为动力肌,转位至环指屈指浅肌腱,也可用桡侧屈腕肌、桡侧伸腕长肌或掌长肌,如用桡侧伸腕长肌作转位,则桡侧伸腕短肌的肌力必须正常,以确保伸腕功能。
2(讨论拇指对掌功能是人类手部最重要的基本动作,它使手的活动成为极其灵巧精细,但是拇指对掌运动,不是单一肌肉的动作,而是大鱼际组在几个平面上运动的综合,十分复杂。对于颈髓损伤患者来说,手内在肌完全瘫痪,能够作为动力肌转位的前臂肌肉又很欠缺,如过分强调拇指对掌重建,客观上难以达到,故Moberg曾经指出,不应为追求拇对掌功能使手术愈益复杂化,而应重视拇指侧捏力的重建,后者是人际接触最基本的动作。用环指屈指浅肌腱转位至外展拇短肌,是重建拇指对掌功能的常用术式,效果也较好,Freehafer等沿袭此术式,利用瘫痪的环指屈指浅肌腱作转位术,然后再用肱桡肌或旋前圆肌作为动力肌转位至环指屈指浅肌腱。关于在手掌中滑车的建造,则与Thompson法相似,利用腕横韧带远侧边缘与掌腱膜交界处,获得较好效果。
(五)手指握力重建
1(手术方法常用肱桡肌或桡侧伸腕长肌腱转位至第2,5屈指深肌腱,也可用旋前圆肌或桡侧屈腕肌作为动力肌。
2(讨论手指握力重建,对增强拇指对掌功能是必要的,其次,对稳定示指,使拇指侧捏力更好发挥效能亦有作用,故只要有充分的动力肌可作转位,应考虑手指捏力重建。(六)典型病例
患者,男,59岁,车祸导致颈脊髓损伤后3年,双手屈腕屈指屈拇功能丧失,双手不能握物、吃饭需要家人喂。中国康复研究中心脊柱脊髓神经功能重建科为他精心设计了肌腱转位手功能重建手术方案,术后石膏外固定6周,6周后去除石膏开始功能锻炼,屈腕屈指屈拇功能明显改善,生活能力明显提高。
图1颈脊髓损伤后双手屈曲握物功能丧失,不能持物,吃饭需要家人喂。
图2肌腱转位手功能重建手术中第一二切口缝合后
图3手术后2个月患者进行握水杯锻炼
图4术后2个月,患者双手进行麻将牌锻炼