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,
SoftScienceofHealthAug.,2022
卫生管理
••
公立医院内部管理的委托代理博弈分析
周桐如王俏荔
,
宁夏医科大学公共卫生与管理学院宁夏银川
(,750000)
摘要医疗服务逐渐市场化的导向引发了委托代理问题只有把委托人和代理人的利益和目标联系起来达
:,,
到纳什均衡才能实现各自收益期望的最大值文章引入委托代理博弈研究院长与医生之间的行为选择研究
,。。
结果表明加强医院文化建设提高院长医生之间的沟通交流有助于院长进行合理性的任务委托增强任务可
:,;
行性是医生是否接受委托的先决条件加强监督功能有利于医生减少经济性行为做出努力工作的策略选择
;,;
完善公立医院医院激励机制有助于使委托人代理人利益相容强化公立医院的约束机制有助于医生减少机会
,;
主义行为做出努力工作的策略选择
,。
关键词公立医院内部管理委托代理博弈激励约束
:;;;
中图分类号文献标志码文章编号
::A:1003-2800(2022)08-0060-06
年月中国医学科学院发布的中国医程度不同而博弈论讨论的是已经给定信息结构什
20207,《。,
改发展报告提出对于公立医院内部精细么是可能的均衡结果在什么条件下委托人选择委
(2020)》:,
化管理问题要给予高度重视要对内部管理进行全面托代理人接受委托以及代理人选择努力工作在信
,、。
改革积极调动医务人员的工作积极性提高服务质息经济学中博弈中有信息优势的一方称为代理人
,,,,
量和效率解决看病难看病贵的问题因此没有信息优势的一方称为委托人这两者的关系是指
,“、”。,。
运用委托代理博弈分析医生努力工作的条件判断问一个或多个行为主体根据契约雇佣委托另一些行为
,,
题风险对建立科学的激励约束机制合理监督约主体为其服务同时授予后者一定的权利并根据后
,,、,,
束医务人员的行为履行职责义务具有重要意义者提供的服务数量和质量对其支付相应的报酬[1]
,。。
委托代理理论是在非对称信息博弈论的基础上[2]认为若干委托人向代理人提
-Bernhein、Whinston,
建立起来的非对称信息指的是有的参与者拥有而另供不同的激励代理人会选择对自己有益的行为而
。,,
一些参与者不拥有的信息他们之间享有的信息知晓委托人的得益会受到代理人行为选择的影响因此提
,,
收稿日期
∗:2022-03-29DOI:.1003-
基金项目国家自然科学基金资助项目基于多任务委托代理理论的公立医院医生行为激励约束机制研究
:-(71964028)
作者简介周桐如女山东烟台人在读硕士研究生主要从事卫生经济卫生管理方面的研究
:(1997-),,,,、。
通信作者王俏荔女陕西人博士教授主要从事卫生经济卫生管理等方面的研究
:(1975-),,,,,、。
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
Dynamicstudyonhealthresourceallocationofcounty-leveltraditional
Chinesemedicinehospital
12
LIAOCui,ZHENGGe-lin
GraduateSchoolofChinaAcademyofChineseMedicalSciencesBeijingChina
(1.,100700,;
TCMDevelopmentResearchCenterofChinaAcademyofChineseMedicalSciencesBeijingChina
2.,100700,)
AbstractObjective
:Analyzemedicalandhealthresourceallocationofcounty-leveltraditionalChinesemedicine(TCM)hospitalsinChina
Methods
county-levelTCMhospitalsin28provincesofChinaastheresearchobjects,Malmquistindexmodelwasusedtoanalyzetheefficiencyof
Results
healthresourceallocationincounty-,thetotalfactorproductivityofcountyhospitalsofTCM
%,thetechnicalefficiencychangeindexdidnotchangeto1,%.Duringthe
sameperiod,22of28provinceshadaTFPindexgreaterthan1,and6provinceshadaTFPindexlessthan1,andtheoveralloperating
Conclusions
levelaccordingtolocalconditionsandreturntohospitalfunctionorientation,soastoimprovethequalityofmedicalserviceincountyasa
whole.
Keywords
:medicalandhealthresourcesallocation,efficiency,county-levelTCMhospital
第期周桐如王俏荔公立医院内部管理的委托代理博弈分析
8,:61
出最优策略为委托人之间的相互合作子任务继续委托到各位医生个人上此时各科室负
。Laffont、Mar-,
[3]认为各委托人进行任务委托提出不同的努责人是委托人而各位医生是代理人[11]本文主要
timort,,。
力要求代理人根据自身来分配不同的努力程度因研究院长与医生之间的委托代理问题代理人接受
,,。
此委托人之间会相互竞争来争取代理人花费更多的努委托后会存在是否选择努力的问题而代理人的
,,
力在自己的任务上努力和成果之间又是不一致的委托人也不知道代
。,
根据国内外现有的文献委托代理博弈运用广理人是努力还是偷懒所以让动态博弈链上的各组
,,
泛涉及众多领域例如[4]利用委托成部分都达到双方利益最大化是有一定条件的
,。:SungwookKim。
代理博弈模型提出了一种新的带宽管理方案委托代
,
理博弈方法对于在相互冲突的需求之间提供合适的权
衡是必不可少的周静静[5]通过委托代理博弈构建了
。
动态三阶段博弈模型分析了国企董事会和经理人之
,
间的行为选择并为提高经理人工作积极性及委托关
,
系有效性提供了借鉴经验杜威漩吕瑜等[6]将委托
;、
代理博弈引入水利建设中的项目法人和施工单位使
,
施工单位在选择努力施工策略的同时也能产生一定的
图医院及医院内部的委托代理关系
危机意识秦旋[7]运用委托代理博弈分析了业主和工
;1
程师之间的行为选择为有效减少信息不对称条件下2公立医院内部的委托代理博弈模型构建及分析
,
的道德风险提供了有益的启示胡子康朱涛等[8]基问题描述
;、
于基金市场的信息不对称构建不同的动态博弈模公立医院的委托代理关系实质上就是一种博弈
,,
型研究委托代理问题在基金上产生的影响并提出合一种动态的信息不完全的博弈[12]医生作为代理人
,。
理化建议的努力和成果之间不再是具有一致性关系即努力不
。,
而在医疗领域中大多数的委托代理研究都是围绕一定有高产偷懒也未必有低产这种不确定性由委
,,
医生与患者医院与医疗商业保险等之间的关系很托人承担而院长作为委托人不清楚代理人是努力还
,,。
少重视公立医院内部管理中的委托代理关系本文引是偷懒所以具有不可监督性正是因为这种监督的
。,。
入委托代理博弈通过公立医院院长与医生之间的博困难及不确定性委托人如何促使医生按照自己的利
,,
弈关系对院长进行委托医生接受委托并选择努力益行事这是委托代理理论所研究的一个重要问
,、,-
工作的条件进行探析在探讨行为选择的基础上为完题由此基于这种不确定性下引入委托代理博
,。,-
善公立医院内部管理提供有效建议弈本文利用逆推归纳法分析公立医院内部委托代理
。,
1公立医院内部管理的委托代理关系各环节中的行为选择
。
医疗市场中看不见的手存在失灵而看博弈模型假设及构建
,“”,“
得见的手为了弥补市场缺陷在尽力掌控需要指博弈模型假设
”。
出的是政府对于公立医院所行使的职能并不同于从公立医院院长和医生的委托代理关系来看
,,
政府作为整个社会的管理者所行使的职能[9]政府双方之间的博弈是个三阶段动态博弈院长根
,1:①
作为公立医院的出资者拥有公立医院财产的所有据委托后的得益与不委托的得益进行比较来决定
,
权胡杨戴蒙[10]提出公立医院内部的委托代理关是否进行委托院长将各任务进行委托后医生
。、;②,
系可以分为种一种是政府作为委托人医院管通过利益比较决定是否接受委托医生在接受委
2,,;③
理者作为代理人的委托代理关系另一种是医院与托后决定是否努力完成任务但医生在选择努力
;,。
医生之间的双重代理关系如图所示政府委托后产出是否为高产选择偷懒后产出是否为低
,1。,;,
院长来进行医院的内部管理并通过法律法规等相产则不确定
,,。
关政策进行监督约束以便院长作为代理人能够按公立医院院长与医生的委托代理博弈有个特
,4
照委托人的意愿行动来争取委托人的最大利益更点院长和医生之间是分先后进行决策的先决策
,:①,
加有效地保障人民群众对于基本医疗服务的需求者的选择可以被后决策者知道院长和医生之间的
,;②
从而实现特定的政府目标在医院内部实际则存委托关系是标准合同制院长的利益与医生的产出息
。,,
在双重委托代理关系院长是作为总的委托人把息相关医生是具有风险中性的并不要求有风险
。,;③,
目标任务分解成子目标委托给各科室的负责人此补偿代理人的努力和成果之间是不一致的委托
,;④,
时各科室负责人是代理人在接受委托后把各个人不知道医生是否努力由于这种不确定性和不可监
,,,
卫生软科学第卷
6236
督性只能根据工作成果来支付报酬报酬分为固定阶段院长是否委托任务院长的产出收益去
,。1:(
报酬和可变报酬可变报酬根据医生的工作产出来除给医生的报酬即为委托人的实际产出院长委
,)。①
支付托若院长选择医生进行委托那医生就要在第
。。,2、
假设博弈双方公立医院院长和医生即院阶段选择是否接受委托以及是否努力工作院长
1:。,3;②
长将任务委托给医生院长作为委托方医生作为代不委托若院长选择不委托加之院长的收益与医生
,,。,
理方息息相关则此时院长不再有产出收益
。,。
假设策略选择医生首先选择是否接受任阶段医生是否接受委托医生选择接受委
2:。2:。①
务其次医生的工作程度有种选择努力或偷托医生对院长发布的任务表示认可则会接受任务
;,2:。,
懒医生接受委托人委托并选择努力工作的成本记为委托由于医生的工作成果并非完全取决其工作情
。,
医生接受委托并选择偷懒的成本记为即为医况医生接受委托之后的收益情况还取决于下一阶段
A,B,,
生在努力或者偷懒时所产生的负效用院长有种选的努力成果医生选择不接受委托医生不接受委
。2;②。
择委托或不委托若不委托则得益为若委托可能会带来一种双输的局面医生不接受委
:。,0;“”,
托则有两种情况医生接受委托并获得高产出则托产出为则院长在此任务中的收益也为
,:,0,0。
得到的报酬记为医生接受委托并获得低产阶段医生是否努力工作医生选择努力
s(A),3:。①。
出则得到的报酬记为因为努力不一定高医生通过努力工作使得任务可以圆满完成医生得到
,s(B)。,
产偷懒不一定低产所以努力或者偷懒代理人无法的报酬去除负效用即为医生的实际收益医生选择努
,,。
衡量只能根据工作成果支付报酬医生得到的报酬力并获得高产则实际收益为
,,,z1%×[s(A)-A];
与产出有关医生选择努力并获得低产则实际收益为
。,z2%×
假设医生选择努力或者偷懒均有种情况院长的产出收益去除给医生的报酬即
3:2:[s(B)-A]。
高收益或低收益医生选择努力工作不一定就会有为委托人的实际产出在高产的情况下委托人的实际
。,。
较高的收益同样医生选择偷懒也不一定有较低收益表示为在低产的情况下委托人的实
,,,X-s(A),
的收益因此将努力或者偷懒状态下获得的高收益设际收益表示为医生选择偷懒医生选
。Y-s(A);②。
为将努力或者偷懒状态下获得的低收益设为择偷懒并获得高产则实际收益为
X,Y,,z2%×[s(A)-B]
其中基于不确定性工作成果与努力水平并医生选择偷懒并获得低产则实际收益为
X>Y。,;,z1%×
非呈线性关系选择努力获得高产及选择偷懒获得低其中在高产
,[s(B)-B]。,z1>z2,z1%+z2%=1。
产的概率高因此设为选择努力获得低产及选情况下委托人的实际收益表示为在低产
,z1%;X-s(B),
择偷懒获得高产的概率低即为其中情况下委托人的实际收益表示为
,z2%,z1>z2。Y-s(B)。
博弈模型构建引入一个自然博弈方来反映不确定性院
“”0。
基于以上的基本特点和假设构建双方委托代理长与医生双方之间的委托代理博弈的模型如图
,2
博弈模型所示
。:
图基于不确定性的委托代理博弈
2
第期周桐如王俏荔公立医院内部管理的委托代理博弈分析
8,:63
博弈模型分析理博弈中可以看出医生在满足
,z1%×[s(A)-A]+
只有在博弈的最后一个阶段确定选择不再有后
,z2%×[s(B)-A]>z2%×[s(A)-B]+z1%×
续阶段牵制的博弈方才能直接做出明确选择当后面时就会选择努力工作并且创造的经
,[s(B)-B],,
阶段博弈方的选择确定以后前一阶段博弈方的选择济效益越高获得的报酬就越高这增加了公立医院
,,,
就可以确定了所以本文采用逆推归纳法进行委托代逐利行为的动机与服务人民群众的公益性相悖加
,,。
理关系的博弈分析强公立医院的监督功能提高管理手段加大处罚力
。,
第阶段医生选择是否努力工作的条件度就意味着使不努力工作的期望得益下降在
:,,z1%
因为不确定性所以并不是努力就会得到高产保持不变的基础上
,×[s(A)-A]+z2%×[s(B)-A],
出偷懒就会得到低产出委托人不清楚各位医生是使下降最终
,,z2%×[s(A)-B]+z1%×[s(B)-B],
否努力工作医生的努力程度也与努力成果不是线性出现医生就会选择努力工作
,E(μ1)>E(μ2),。
关系医生努力工作的期望得益第阶段医生选择是否接受委托的条件
。①E(μ1)=z1%×:
医生选择偷懒因第阶段医生的选择为努力和偷懒倒推第
[s(A)-A]+z2%×[s(B)-A];②3,2
的期望得益阶段也分为种努力工作和偷懒工作如图所
E(μ2)=z2%×[s(A)-B]+z1%×2:,3
已知医生为风险中性则只要各位医示在第阶段代理人选择努力工作的情况下基
[s(B)-B]。,。①3,
生选择努力的期望得益大于选择偷懒的期望得益那于不确定性和不可监督性分为努力高产和努力低
,,
他就会选择努力工作因此代理人在努力工作的激励产当医生选择接受委托后的收益为
,。E(λ1)=z1%×
相容约束为但只要医生接受
:[s(A)-A]+z2%×[s(B)-A],
工作委托的期望得益大于不接受的期望得益医生就
z1%×[s(A)-A]+z2%×[s(B)-A]>z2%×,
会选择接受委托因此医生努力工作的参与约束为
[s(A)-B]+z1%×[s(B)-B],:
移项得同
:z1%×[s(A)-A]+z2%×[s(B)-A]>0。②
理在第阶段代理人选择偷懒的情况下只要接受
z1%s(A)+z2%s(B)>z2%s(A)+z1%s(B)+A-B,3,
命题医生选择努力工作的条件为工作的得益大于不接受的得益医生就会选择接受委
1:E(μ1)>E(μ2)。,
推论强化公立医院的约束机制有助于医托即
(1):,E(λ2)=z1%×[s(A)-A]+z2%×[s(B)-
生减少机会主义行为做出努力工作的策略选择若因此医生偷懒时的参与约束为
,。A]。:z2%×[s(A)-
只进行一次博弈医生可能会选择不努力获得高产
,,B]+z1%×[s(B)-B]>0。
便产生了机会主义行为导致命题医生选择接受委托的条件为
,z2%×[s(A)-B]>2:E(λ1)>0
从长远来看这种机会主义行为或者
z1%×[s(A)-A]。,E(λ2)>0。
不会持续得益但公立医院的约束机制没有真正建立推论增强任务可行性是医生是否接受委
,(1):
起来对医生行为也不能完全知情所以约束措施的托的先决条件只有医生清楚地意识到自身的职称评
,,。
完善就显得极为重要级技术水平充分明确院长所委托任务的各种特
。、,
推论完善公立医院医院激励机制有助于性并且准确判断自身水平技术是否符合任务特性
(2):,,
使委托人代理人利益相容院长如何使医生在选择是否能胜任在此基础上才能做出是否接受任务的决
。,
时从其自身效用的最大化出发自愿选择与院长目策策略
,,。
标相一致的行动也就是说让医生自愿选择努力工推论加强公立医院激励机制有助于医生
,(2):
作需要的是委托人设计一个激励合同诱使医生从自做出接受委托的策略选择医生在努力工作的情况下
,。
身利益出发选择对委托人最有利的当努力工作时医选择接受委托时愿意接受委托的基本条件是接受委
。,
生得到的报酬多于偷懒时的报酬加上一个不低于补托的效益要大于拒绝委托的效益医院在给予医务人
,。
偿努力工作时的负效用的增加额时医生员正面的激励措施下
(A-B),,z1%×[s(A)-A]+z2%×
就会自觉努力工作并且会考虑按照院长的目标来努会增加
,[s(B)-A],z2%×[s(A)-B]+z1%×
力工作从而实现院长的初始意志也会增加医生作为经济人都会有追
,。[s(B)-B]。,
推论加强监督功能有利于医生减少经济求自身最大利益的倾向在选择是否接受委托时主要
(3):,
性行为做出努力工作的策略选择我国公立医院实是考虑经济因素的影响而非考虑委托人的利益院
,。,。
行的是岗位绩效工资制度由岗位工资薪级工资长的利益主要是破除公立医院的创收机制创造良好
,、、,
绩效工资和国家规定的津贴补贴个部分组成其中公平的医疗环境维护人民的健康提高公益性而
4,,,,
绩效工资是收入分配中活的部分许多医院都医生的利益则是怎样才能使自己的产出提高因此
“”,。,
采取了与收支结余挂钩的利益驱动分配方式[13]这构建并完善有效的激励手段包括物质激励和精神激励
。
种薪酬分配的动机偏重于追逐经济效益从委托代是非常必要的[14]
,,。
卫生软科学第卷
6436
图医生是否接受委托
3
第阶段院长是否委托的条件作为委托人会将工作任务委托给下一级进行而代
:,,
若第阶段医生选择委托那么对于风险中性的理人有自己追求的利益和目标不仅可能会只顾追求
2,,
委托人而言见图医生选择努力同样努力有自己的目标提高产出也可能会做出不利于社会效益
,4。①,,
努力高产和努力低产则院长的实际预期收益为的行为损害人民权益造成过度医疗问题从而增
,,,,
院加了代理成本降低了服务效率作为委托人的院长
E(ρ1)=z1%×[X-s(A)]+z2%×[Y-s(A)]。,。
长委托得到的预期收益大于不委托得到的预期收益要积极引导公立医院走向良性发展的道路把公立医
,,
即院长院的公益性以及委托人的利益植入到代理人的
z1%×[X-s(A)]+z2%×[Y-s(A)]>0,“”
就会做出委托决策此时院长知道医生会接受委利益之中或者搭载到代理人的利益之上当
,,,“”,
托并且会努力工作同理医生选择偷懒则院代理人为自己的利益而采取行动时他同时也就是在
,。②,,,
长的实际预期收益为为委托人的利益服务了[11]除此之外对医生的资
E(ρ2)=z1%×[X-s(B)]+。,
院长选择委托的基本条件为委托质条件进行理性分析全面考察使得委托的任务
z2%×[Y-s(B)]。、,,
得到的预期收益大于不委托得到的预期收益即具有较强的有效性和针对性[15]最后要引导博弈双方
,z1%。
在目标的选择上行动的付出上成为相互依存达成
×[X-s(B)]+z2%×[Y-s(B)]>0。,,
命题院长选择委托策略的条件是双赢的利益共同体只要院长委托的产出大于不委托
3:E(ρ1)>0,
或的产出院长就会选择将任务委托给各位医生双方
E(ρ2)>0。,,
推论加强医院文化建设提高院长与医生之间进行合作博弈达到利益均衡[16]上述几个约束条件满
:,。
的沟通交流有助于院长进行合理性的任务委托院长足的情况下构成该模型子博弈的纳什均衡状态
。,。
图院长是否委托
4
3结论加强监督功能有利于医生减少经济性行为做
③,
本文从博弈视角对公立医院院长与医生之间的委出努力工作的策略选择一是通过引入监管者从医
。,
托代理关系进行探究分析院长与医生在委托代理关务工作作风质控等方面进行全面监督同时提高
,、、,
系下的行为选择并由此探究做出行为决策的条件偷懒的成本保证其工作效率[18]二是加强医疗工
,,,。
如何提高委托代理关系的有效性根据委托代理博弈作的管理落实医政监督制度及时了解掌握医疗工
。,,
分析得出以下结论作的状态对各级各类公立医院的工作及服务质量
:,、
加强医院文化建设提高院长医生之间的沟通服务态度进行监督及时提出改进建议和意见提高
①,,,
交流有助于院长进行合理性的任务委托医院的文化医疗服务质量
。。
建设不仅要注重医生的技能素养更重要的是上下级完善公立医院医院激励机制有助于使委托人
,④,
的沟通交流协调配合[17]院长对于高水平的医院建代理人利益相容建立激励机制的目的是调动医生的
。。
设要体现人文关怀对于任务的委托不仅仅只局限工作积极性和主动性提高服务效率减少逐利行
,,,,
于医院发展的调整更多聚焦于不同医生的特性来委为降低道德风险考虑委托人院长的利益实现院
,,,,
托任务使其更具针对性和有效性长的目标任务[19]
,。。
增强任务可行性是医生是否接受委托的先决强化公立医院的约束机制有助于医生减少机会
②⑤
条件主义行为做出努力工作的策略选择一方面当医生
。,。
第期周桐如王俏荔公立医院内部管理的委托代理博弈分析
8,:65
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,。胡洋戴萌基于委托代理理论的公立医院内部激励
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,约束机制研究中国医院管理
是医院的利益最大化因此在约束不力的情况下在[J].,2009,29(10):37-39.
,,刘浩然汤少梁信息不对称条件下医疗服务市场主体间的
[11],.
医务人员自身利益的驱使下可能会倾向于过度医疗博弈关系分析医学与社会
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服务来获取自身最大利益这就需要在医疗规范以及朱锡光对建立现代医院管理制度的几点思考中国医
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相似的病例进行诊疗规范可以设立特定的程序或方李建军李玉萍赵晨等医改背景下公立医院绩效分
,[13],,,.
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