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·综述·
老年瓣膜性心脏病伴心力衰竭患者的治疗现状
及研究进展
邵宏培1,高翠格2,韩宏毅1,张艳1
1天津港口医院心内科 (天津 300456);2天津市第五中心医院介入中心 (天津 300450)
〔摘 要〕老年瓣膜性心脏病是引起心力衰竭的常见疾病,该病患者易发生心功能失
代偿,加之血流动力学改变,可加重其心脏负荷,最终发展为心力衰竭。早期瓣膜性心脏
病患者无明显症状,但疾病对其心脏功能及结构的影响呈递进式发展。现阶段,临床尚无
根治该病的有效措施,主要通过药物及外科手术等方式控制患者病情的恶化。国内外学者
对该病的诊断及治疗进行了大量研究,并取得了显著成果。该研究对老年瓣膜性心脏病伴
心力衰竭患者的治疗现状及研究进展进行综述,旨在为临床诊治该病提供新思路。
〔关键词〕老年瓣膜性心脏病;心力衰竭;诊断;治疗
〔中图分类号〕〔文献标识码〕A〔文章编号〕1002-2376(2022)14-0187-04
TreatmentStatusandResearchProgressofSenilePatientswithValvularHeartDis-
easeandHeartFailure ShaoHongpei1,GaoCuige2,HanHongyi1,-
partmentofCardiology,TianjinPortHospital,Tianjin300456;2InterventionalCenterofTianjin
FifthCentralHospital,Tianjin300450,China
【Abstract】 Valvularheartdiseaseintheelderlyisacommondiseasecausingheart
failure,
cardiacdecompensation,which,coupledwiththedynamicchangesofbloodpathways,ag-
heartdiseasehavenoobvioussymptoms,butthediseasehasprogressiveeffectsoncardiac
,thereisalackofeffectivetreatmentathomeandabroad,
andabroadhavedonealotofresearchonthediagnosisandtreatmentofthisdiseaseanda-
forclinicaldiagnosisandtreatmentofthisdisease.
【Keywords】 Valvularheartdiseaseintheelderly;Heartfailure;Diagnosis;Treatment
心脏瓣膜病(valvularheartdisease,VHD)是患者可因风湿热、黏液变性、退行性改变、先天
常见的心脏病,以风湿热导致的瓣膜损害最为常见。性畸形等出现瓣口狭窄或关闭不全,影响血液正
常流动,可造成心脏功能异常,最终导致心力衰竭
[1][2]
收稿日期:2022-03-09的单瓣膜或多瓣膜病变。金静等的研究表明,
★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★
[14][17]张宁,
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967-968.
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75岁以上高龄心力衰竭患者合并瓣膜性心脏病的情况的重要指标,还可作为预测心力衰竭患者预
%。VHD所致心力衰竭的机制较为复后的重要因子[8]。对NT-proBNP进行检测不仅可
杂,主动脉瓣、三尖瓣、二尖瓣等疾病均可影响观察患者心功能的变化情况,还可反映其心肌细胞
心脏血流,导致心功能异常,进而引起心力衰竭,的受损情况,有利于临床诊断。郭景红[9]的研究表
严重威胁患者生命安全[3]。国内外对该病均进行明,microRNAs及B型钠尿肽(brainnatriureticpep-
了大量研究。本研究旨在综述老年瓣膜性心脏病tide,BNP)在瓣膜病合并心力衰竭患者中呈高表
伴心力衰竭患者的治疗现状及研究进展。达。覃毅华等[10]的研究表明,患者心力衰竭的程度
1 老年瓣膜性心脏病伴心力衰竭患者的诊断及病越严重,其血清超敏C反应蛋白及BNP水平越高。
情评估2 老年瓣膜性心脏病伴心力衰竭患者的治疗现状
影像学诊断及研究进展
在诊断老年瓣膜性心脏病伴心力衰竭方面, 药物治疗
床先进行临床表现观察,再进行影像学检查, β受体阻断剂
的影像学检查方法包括超声及磁共振检查。超声血美托洛尔是临床常见的β受体阻断剂,为第
流向量成像技术(vectorflowmapping,VFM)是一二代选择性β受体阻断剂。用该药治疗扩张性心
种新型的超声血流成像方法,可定量评估受检者心肌病患者后,患者心肌组织部位的去甲肾上腺素
腔内血流运动所形成的摩擦能量损耗[4]。王莹浓度可有效降低,从而可保护心肌细胞。该药不
等[5]在研究中利用VFM评估患者心脏功能,结果仅可阻滞肾上腺素受体及心肌重构,还可抑制醛固
显示,随着患者左室射血分数(leftventriculare-***系统;此外,该药具有抗凋亡、抗氧化等效果,
jectionfraction,LVEF)的逐渐降低,其左室等容对左室重构可起到显著的抑制作用,进而可有效改
收缩期血流速度、左室心腔内能量损耗均逐渐下善心功能。王晓渤和宋静[11]、郭龄昌[12]用酒石酸
降,而循环强度、涡旋面积下降率则表现出升高美托洛尔联合托拉塞米治疗退行性心脏瓣膜病伴心
的趋势;在轻度LVEF降低患者中,其各项指标与力衰竭患者,患者左室舒张末期内径(leftventricu-
健康人均存在显著差异,原因可能与该病患者左larend-diastolicdiameter,LVEDD)、LVEF等心功
室收缩功能下降、重构左室等容收缩期明显严重能指标均明显改善,且联合用药效果更佳。
病变有关, 血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensincon-
患者左室功能的变化情况。胡雨璇和冯雪虹[6]的vertingenzymeinhibitors,ACEI)或血管紧张素Ⅱ
研究表明,左房最大容积、左房最小容积、左房受体拮抗剂(angiotoninreceptorblocke,ARB)
充盈分数(leftatrialfullfraction,LAFF)、左房容患者长期存在肾素-血管紧张素-醛固***系
积指数与舒张期二尖瓣瓣下彩色血流频谱E/A之统(renin-angiotensin-aldosteronesystem,RAAS)
间均表现为显著负相关,左房扩张指数、LAEF与激活可导致其心肌细胞趋向纤维化,增加心功能
E/A则呈明显正相关,提示超声心动图在评估老不全的发生风险。缬沙坦、依那普利属于较为常
年瓣膜性心脏病伴心力衰竭患者左室舒张功能方见的ACEI、ARB药物[13]。依那普利是一种强效
面具有一定的效果,并可评估患者病情严重程度。ACEI,可有效降低血管紧张素Ⅱ水平,抑制缓激
黄丽华等[7]利用心力衰竭超声指数评估瓣膜性心肽降解,提高局部缓激肽浓度,阻止内皮素-1
脏病伴心力衰竭患者心功能,发现检查该指数能(vas-cularendothelin-1,ET-1)等缩血管因子
够明确患者病情,评估患者整体心功能,操作简对血管内皮的损伤,刺激血管内皮分泌血管内皮
单,是衡量患者心功能的有效指标。生长因子与一氧化氮等舒张血管因子生成,从而
血清指标检测达到局部舒张血管的目的。缬沙坦可通过拮抗
血清指标主要包括血清N末端脑钠肽前体(N-RAAS与脑啡肽酶,减少由RAAS激活引起的心肌
terminalpro-B-typenatriureticpeptide,NT-proB-肥厚、纤维化、心肌重构等,抑制脑啡肽酶对
NP)等。NT-proBNP为心室肌细胞合成的重要激RAAS的反向调节与交感神经兴奋,继而改善患者
素,在机体出现心肌损伤、心功能不全时,机体心功能[14]。沙库巴曲缬沙坦将两种药物联合,可起
内NT-proBNP的分泌可出现代偿性增加,调节体到良好的协同作用,与单纯使用脑啡肽酶抑制剂或
内血管舒张情况,维持机体血压平衡,促进尿和ARB类药物相比,可更好地改善心肌纤维化、心肌
电解质排泄。NT-proBNP水平是反映心功能受损肥厚,进一步逆转心室重构,在提高患者心功能的
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同时,促进心力衰竭症状的改善。田凯丰[15]利用缬心脏起搏;多种药物共同作用,可减轻心脏负荷,
沙坦联合其他药物(如螺内酯、美托洛尔)治疗风激活血液循环,增强心脏活力,温暖阳气,保护
湿性心脏瓣膜病合并慢性心力衰竭患者,显著改善心脏,从而增强心脏泵血功能。单远[21]、张琳[22]
了患者的心功能,抑制心室重构,缓解QT离散度,等利用芪苈强心胶囊治疗退行性心脏瓣膜病合并
原因在于,缬沙坦胶囊可对肾素-醛固***的释放起心力衰竭患者,有效改善了患者的心脏彩超检查
到显著的抑制作用。张慧敏[16]采用依那普利联合索结果,延长其6min步行距离。另外,当患者病情
洛尔、螺内酯治疗风湿性心脏瓣膜病合并慢性心进展至心力衰竭失代偿期,并出现体液潴留时,
力衰竭患者,发现该治疗方法可显著提高治疗总可加用洋地黄类正性肌力药和利尿剂(如***、
有效率,改善心功能分级,降低超氧化物歧化酶呋塞米等)对其进行治疗,以改善其临床症状。
表达水平,不良反应发生率低,安全有效。 非药物治疗
醛固***受体拮抗剂心脏瓣膜置换术是临床治疗瓣膜性心脏病患
瓣膜性心脏病合并心力衰竭是由于患者心肌者的金标准,但多数患者可因心功能较差、脏器
异常,导致心室长时间处于重负荷状态,心脏难衰竭、高龄等因素,增加手术死亡风险,故老年
以得到充足的排血量所致,患者可出现心悸、咯心脏瓣膜疾病患者是该手术的高危人群或禁忌
血、咳痰、呼吸困难等症状,有效改善患者的临证[23]。目前,临床上常用的心脏瓣膜置换手术包
床症状[17]。螺内酯属于醛固***受体拮抗剂,可与括经导管主动脉瓣置换术[24]、经导管二尖瓣嵌夹
醛固***受体部位竞争性结合,进而阻断对ACEI产术及经导管三尖瓣修复术。Chung等[25]学者研究
生“逃逸”的醛固***;醛固***对心功能及心结构表明,扩张型心肌病患者术前血清NT-proBNP
均具有严重的负面影响,是导致心力衰竭患者心≥4000ng/L是术后长期存活的危险因素,对于该
肌病理性纤维化发生的主要原因[18],故螺内酯对指标较高的患者,需积极给予抗心力衰竭治疗,尽
醛固***具有阻断效果,可有效抑制心力衰竭患者量降低该指标水平,然后再进行手术治疗,以延长
左室重构。王会[19]、胡强等[20]的研究证实,螺内存活时间;此外,该研究还表明,在确诊为严重二
酯可有效改善心脏病患者LVEF、左室收缩末期内尖瓣返流的患者中,即使采用最佳的药物治疗方案
径、LVEDD等指标,逆转心室重构。和/或用三腔起搏器治疗,仍有53%(70/133)的
中药及中成药患者持续存在严重的严重二尖瓣返流。三腔起搏器
老年瓣膜性心脏病发病缓慢,缺乏特异性诊植入对改善严重二尖瓣返流也有重要作用。郭倩
断指标,患者只有在发生下肢水肿、呼吸困难、男等[26]在研究中给予患者规范的抗心力衰竭治疗
胸闷、心慌等症状时方可被诊断。中医无该病记后,再对其进行体外循环下瓣膜置换术,术后2
录,认为其属于“心水”“胸痹”“心悸”等范周,患者均顺利出院。
畴,多数患者属于瘀血阻滞、心肾阳虚证型等,干细胞植入治疗是目前临床治疗心力衰竭患
主张以活血通络及益气温阳为原则进行治疗。《灵者的研究热点,基础实验研究已经证实,干细胞
枢·胀论》有云:“心胀者,烦心短气,卧不安”,可在特定条件下分化,对心肌组织进行修复。间
描述了慢性心力衰竭患者夜间阵发性呼吸困难的充质干细胞是成体干细胞的一种,具有强大的多
症状,认为该病是由于人体阳气不足,不能运化潜能分化和自我复制能力,可诱导分化为成软骨,
水液,导致水湿内停、瘀血阻络所致。芪苈强心且具有集落形成能力和免疫原性低等特点;间充
胶囊是由黄芪、人参、附子、丹参、葶苈子等药质干细胞还具有促进血管生长的作用,可改善心
材配伍而成的中成药,具有促进血液循环、消肿、肌组织血供,促进骨修复和再生,是针对老年瓣
改善心功能等功效。其中,人参的主要成分人参膜性心脏病患者进行治疗的研究重点,也是今后
总皂苷可显著提高心肌代谢能力,增强心肌能量重要的发展方向,但目前国内对该方面的报道较
储存和收缩能力;附子中的***对β受体有较少。以干细胞疗法为代表的生物治疗方法是一种
强的兴奋作用,可显著增强心肌收缩力;黄芪具极具潜力的治疗方法,为老年瓣膜性心脏病的治
有改善心室构型的作用,可有效逆转心室重构;疗开辟了广阔前景。
丹参可降低心肌耗氧量,改善冠状动脉微循环;3 小结
葶苈子中的有效成分硫代葡萄糖苷具有利尿、降老年瓣膜性心脏病伴心力衰竭患者的病理、
低静脉血压的作用,可有效减轻心脏负荷,增加生理进程无法逆转,且缺乏有效干预手段。虽然
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手术介入长足进步让患者广泛获益,但仍存在诸[13]、螺内酯治疗风湿
多不足。各种药物、非药物治疗各有利弊,临床性心病慢性心力衰竭的临床效果研究[J].系统
医师需全面考虑患者经济、病情等情况选择恰当医学,2021,6(18):83-85,93.
的治疗方法。间充质干细胞的获取和提纯是值得[14]郝启萌,程锦,薛玉刚,
临床关注的问题,其浓度大小和单次植入数量关缬沙坦对慢性心衰患者心肾功能的影响[J].现代
系到其在人体内能否快速转分化;浓度不够或数生物医学进展,2019,19(14):2691-2694.
量过少是否意味着移植失败,尚无系统标准,有[15]、螺内
待临床进行进一步的探索研究。酯治疗风湿性心脏瓣膜病合并慢性心衰患者的疗效评
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