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问诊是病史采集的主要手段
是医患沟通,建立相互信任医患关系的最重要时机
教育患者的功能
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问诊内容
一般项目(generaldata)
主诉(chiefcomplaint)
现病史(historyofpresentillness)
既往史(pasthistory)
系统回顾(reviewofsystems)
个人史(personalhistory)
婚姻史(maritalhistory)
月经史(menstrualhistory)
生育史(childbearinghistory)
家族史(familyhistory)
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一般项目generaldata
姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况
出生地、职业
入院时间、记录时间、病史陈述者
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例如:
“咽痛、高热2天”
“发热、右胸痛、咳嗽3天”
“多饮、多食、多尿、消瘦1年”
“活动后心慌气短2年,加重伴下肢水肿2周”
要简明;
尽可能用病人自己的言词,而不是医师的诊断用语!
主诉chiefcomplaint是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
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现病史historyofpresentillness
是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
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现病史
:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
   
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
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既往史(pasthistory):是指患者过去的健康和疾病情况。包括:
既往一般健康状况、
疾病史、
传染病史、
预防接种史、
手术外伤史、
输血史、
食物或药物过敏史等。
要特别注意与现病有密切关系的情况。
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系统回顾(reviewofsystems)

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个人史(personalhistory)
记录出生地及长期居留地,
生活****惯及有无烟、酒、药物等嗜好,
职业与工作条件,
有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,
有无冶游史。
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婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。
行经期(天)
初潮年龄末次月经或绝经年龄
月经周期(天)
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