文档介绍：扩张型心肌病最佳治疗方案
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(1)正性肌力药物的应用 1)洋地黄:多数医生相信,在充血性心衰时,洋地黄是有用的。它可增加心脏指数,降低肺楔压,除正性肌力作用外,其心外作用可能同样重要,可改变压力感受器反应而导致静脉扩张;对肾脏释放肾素可能有抑制作用。另外,还可减少血管扩张剂的低血压危险。洋地黄不仅对重度充血性心衰有效,研究提示,即使轻度充血性心衰,洋地黄应用亦同样有益。 2)多巴胺:小剂量(<2ug·kg/min)时,激活多巴胺1受体,冠脉血流增加,脑血管扩张,血流量增加;中等剂量(2~5ug· kg/min)时激活β1受体引起心肌收缩力增加,同时体循环阻力不变或下降;大剂量时(5~10ug·kg/min)则激活α受体和五羟色胺受体,增加冠脉及外周血管阻力及心率。因此,多巴肢的应用关键是掌握好剂量,剂量适当,即能增加心输出量,又能使肾脏排钠增多,严重心衰时不能用大剂量多巴胺。 3)多巴酚丁胺:多巴酚了胺可刺激β1β2和a受体,引起心排血量增加,血流的有益分布可增加心肌收缩力,但对外周血管床作用很小,对肾血管无扩张作用。静注多巴酚丁胺常在72小时内起作用,常用有效剂量为 ~ 10ug·kg/min。多巴肢和多巴酚丁胺在治疗充血性心力衰竭时很有价值,但应根据不同特点加以选择。 4)氨联吡啶酮(氨利酮):如磷酸二酯酶抑制剂,即有正性肌力作用,又有外周血管扩张作用。推荐剂量5~10ug·kg/min能增加心排血量30%~50%,同时使左室充盈压下降
20%~40%。联用其它药物包括地高辛和儿茶酚胺类常使病人获利更多。口服氨利酮引起心律失常和猝死的危险性增加,故常静脉用药。总之,扩张型心肌病病人用正性肌力药物治疗时,先用洋地黄,如洋地黄无效,再予多巴胺、多巴酚丁胺或氨利酮(也可氨利酮与多巴胺或多巴酚丁胺联用),由于氨利酮同时有正性肌力作用和血管扩张作用,故在严重心衰时,可以在原有的治疗方案中加用它,也可以用氨利酮单独进行治疗。
(2)减轻后负荷 l)ACEI:ACEI扩张动脉使外周血管阻力下降,后负荷降低,从而改善左心功能和心排血量。由于ACEI改变充血性心衰时神经体液机制,故较其他血管扩张剂更具优越性。 ACEI有首剂低血压,加重肾功能不全等副作用,血容量不足,低钠血症及肾功能不全病人应慎用,首剂剂量不能太大。 2)肼酞嗪和消心痛:当病人不能耐受 ACEI时,可联合应用肼酞嗪和消心痛。联合用可更有效地增加心排血量,延长患者生命。
(3)β受体阻滞剂近期研究提示β阻滞剂对扩张型心肌病人可能有益。有人报告,小剂量美多心安可减少扩张型心肌病病人猝死发生率。长期口服对心功能有所改善。在常规治疗后仍有症状的扩张型心肌病病人可考虑应用β-阻滞剂,但应从小剂量开始。心动过缓和哮喘病禁用。
(4)并发症的防治 1)心律失常扩张型心肌病约有40%