文档介绍：护理专业论文
附表1:中央广播电视大学护理专业护理计划
科别:眼外科病房:10 床号:30床病案号:xxxxx
一、一般资料
姓名:xxx 性别:x 年龄:xx岁职业:无
民族:汉族婚姻:xx 信仰:无文化程度:xx
籍贯:xxxxx 入院日期: 入院方式:轮椅病历记录日期: 资料来源:本人可靠程度:可靠医疗诊断:老年性白内障
二、病人健康状况和问题
(一)入院原因及经过
1、主诉:近5年来右眼视力逐渐下降,近来加重,分辨手指困难,而且左眼视力也有所下降。
2、现病史:右眼指数/50cm;,右眼晶体呈乳白色混浊,左眼晶体部分混浊,其它正常。病人入院后右眼准备作白内障囊外摘除合并人工晶体植入术。成熟期(右),未成熟期(左)
(二)现在身体状况
1、饮食情况:每日3餐,无忌口。
2、饮水情况:饮水约1500ml /日,
3、大便情况:1次/日,正常
4、小便情况:6-8次/日,无排尿困难。
5、睡眠情况:每晚睡眠约8小时
6、自理程度:不能自理。
(三)既往身体状况
1、既往病史:无重大手术及外伤史,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。
2、家族史:家中无结核病等传染病史,无糖尿病遗传史。
3、过敏史:无药物及食物过敏史。
4、生育史:育有x子(女),家人体健。
5、嗜好:无不良嗜好。
(四)心理社会状况
1、人格类型(在相应选项上打“√”):独立/依赖√√紧张/松弛主动/被动√√内向/外向
2、精神情绪状态:非常担心失明,害怕开刀。
3、对疾病和健康的认识:对此疾病认识不足。
4、医疗费用支付形式:自费。
5、适应能力(病人角色):感觉不适应。
6、住院顾虑:担心医疗费用及术后康复情况。
7、主要药物治疗(原则与药物名称):
∶白内停等 ∶VitC、B2、E :头孢他
静点 2/日。
三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查
检查血常规、尿常规、出凝血时间、血糖、表面抗原、心电图、胸透,血压应控制在150/90mmHg以下。眼部检查:光感、光定位、红、绿色检查、眼压测定、裂隙灯显微检查角膜情况,除外虹膜炎症,充分散瞳后裂隙灯检查晶体混浊情况,特别注意晶体核的颜色。
四、体格检查:查体:视力:右眼指数/50cm;,右眼晶体呈乳白色混浊,左
眼晶体部分混浊。
五、,: 静点2/日。六、护理计划单
七、护理记录
附表2:中央广播电视大学护理专业护理计划
科别:内科病室:x 床号:xx 病案号:xxxx 入院时间:
姓名:xxx 性别:x 年龄:xx 民族:汉籍贯:xxxxx 婚姻:xx 职业:工人信仰:无文化程度:xx 资料来源:本人入院方式:步行可靠程度:可靠病历记录日期:xxxxxxxxxxx 入院诊断:肺炎链球菌性肺炎
二、病人健康状况和问题
(一)入院原因和经过
:患者主因寒战、高热、咳嗽、胸痛3天入院。
:患者咳嗽、咳痰,胸痛,喘息近3天来进行性加重,同时伴寒战