护理计划书.doc

文档介绍：护理计划书
护理计划评分标准
科别:呼吸科病室:2 床号:16 病案号:0036021入院时间:2015年3月18日

姓名:马虎性别:男年龄:51岁民族:汉族籍贯:青海
婚姻:已婚职业:农民信仰:无文化程度:初中资料来源:青海省第一人民医院入院方式:自来可靠程度:可靠病例记录日期:2015年3月18日
入院诊断:肺炎

(一)入院原因和经过
:胸痛,咳嗽1周,加重3天。
:患者自述1周前因受凉出现咳嗽,咳痰,痰呈白色泡沫样物,伴胸闷、胸痛,咽喉肿痛,无寒战,高热、黄疸,无头痛头晕、心悸气短,无返酸嗳气、呕血及黑便,无尿频、尿急、尿痛,排尿困难。经当地诊所给予“感冒药”治疗后(具体不详),症状未见缓解。县医院行x线检查被确诊为“双肺肺炎”,患者未予以重视,近日出现发热,测体温为:℃,恶心,未吐。全身肌肉疼痛,上述症状加重。遂到我院进行治疗门诊以“双肺肺炎”收住我科。
(二)现在身体状况
:少量进食。
:少量进水。
:未解大便。
:小便一次。
:差
:完全自理。
(三)既往身体状况
1. 既往史:否认有肝炎、结核等病史,否认有外伤及手术史,无药品及其他物品过敏史。预防接种史不详。
2、家族史:父母亲均已故,死因不详。弟兄2人,弟弟体健,否认家族遗传性疾病及传染病。
3、过敏史:无食物及药物过敏史。
4、婚育史:已婚已育,妻子及子女均身体健康。
5、个人史:生居本地,无外地长期居住史,无疫地疫区接触史。一直从事农村劳动。无大量农药密切接触史,有牛,羊,犬密切接触史。
6、嗜好:吸烟,余无特殊
(四)心理社会状况
:(请在相应的选项上划“√”)
独立√/依赖紧张√/松弛主动/被动√内向√/外向
:神志清楚,精神可。
:尚可。
:市医保。
(病人角色):可。
:希望能够痊愈
(原则与药物名称):
(1)阿奇霉素片:抗感染
(2)氨溴索注射液:止咳化痰
(3)大株红景天注射液:改善微循环
(4)喜炎平注射液:抗病毒,退热
三. 体格检查(主要阳性体征)
T:℃ P:80次/分 R:26次/分 BP:128/88 mmHg