文档介绍：断指再植标准病历模板
医院病历
姓名科室床号
ID号住院记录
姓名
性别
年龄
婚否
民族
职别某某男 27岁已婚汉无籍贯单位入院日期黑龙江省无 2015-11-13 09:00 病史采取日期 2015-11-13 09:00 病史记录日期供史者: 2015-11-13 09:00 本人(可靠)
主诉刀砍伤后致左手疼痛、出血、活动受限2小时。
现病史患者于2小时前做饭时不甚被菜刀砍伤左手指,当即疼痛剧烈,同时伴有患肢不能活动。伤后在当地医院给预简单处置后,今为求进一步治疗来我院。门诊以“左手环指离断伤”收入院,入院以来精神好,未进饮食,大便未解,小便正常。
过去史平素体健,无肝炎病史、结核传染病史,无手术及外伤史,无食物及药物过敏史。预防接种随当地进行。
个人史生于原籍,无外地长期居住史,无疫水、疫区、毒物及放射性物质接触史。
婚育史已婚育。
体格检查家族史父母均体健,否认家族性遗传、传染病史。
体温:℃脉搏:80次/分呼吸:19次/分血压:120/90mmHg 一般情况:营养中等,自由体位,神清,语言流利,查体合作,步入病室。
医院病历
姓名科室床号
ID号皮肤及粘膜:皮肤无黄染,弹性正常,无皮疹、水肿及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结:无肿大。
头部:颅形正常,毛发丛生色黑。
眼:眼睑无水肿,结莫无充血,巩膜无黄染;瞳孔等大同圆,对光反射良好。
耳:耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻:无畸形,鼻旁窦无压痛,无异常分泌物。
口:口唇无发绀,伸舌居中,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈部:颈软,气管居中,颈静脉无怒张,双侧甲状腺无肿大。胸部:胸廓无畸形。
肺:视诊:呼吸运动正常,肋间隙无增宽及变窄。
触诊:语颤正常,无胸膜摩擦感。
叩诊:肺叩清音,肺肝界位于双侧锁中线第Ⅵ肋间。听诊:无干湿罗音,无胸膜磨擦音。
心:视诊::心前区无隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置无移位: 触诊:心尖搏动正常,无细震颤。
扣诊:心浊音界如图所示(cm)
双侧侧肋间左侧
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
医院病历
姓名科室床号
ID号注: cm
听诊:心率:80次/分,心率齐整,无病理性杂音。
周围血管征:无水冲脉、枪击音及毛细血管异常搏动;无奇脉、脉搏短绌及交替脉。
腹部:视诊:平坦,无肠形、蠕动波。
触诊:肝脾未触及
叩诊:无移动性浊音。
听诊:肠鸣音正常,无气过水声。
脊柱四肢:脊柱正常,无下肢水肿及下肢静脉曲张,关节正常。肛门及外***:未见异常。
神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。
检验及其它检查:辅助检查 X线片(当地医院)示:左手环指中节指骨以远缺失;
专科情况:脊柱呈生理性弯曲,无侧弯及后突畸形,腰椎活动正常。手无菌敷料包扎,打开敷料可见位于左手环指自中节指骨以远完全离断,创缘不齐,创口深达骨质,创口内有活动出血,创口内可见血管神经肌腱及骨外露。创口周围触压痛(+),左手环指屈伸活动受限,环指末节皮肤感觉麻木,末节毛细血管反应消失,皮肤颜色苍白,余肢无明显异常。
病