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提高临时医嘱单签字标准性
问题聚焦
临时医嘱单是指一次性完成的医嘱,诊断性的一次检查、处置、临时用药,有效时间在24小时。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。医嘱单在医疗纠纷事故中具有一定的法律效应,具有法律证明依据。
医院高科技的电子信息化在医疗护理文书中大大节约了书写的时间,将护士充分送到病房,送到患者身边,全身心的投入到患者责任制护理中。电子审签医嘱及EDA的信息扫描节约了护士大量的手工签临时医嘱单时间,但临时医嘱单无法显示一些特殊要求临时医嘱的具体执行时间,需要护士手工签字,科室对于一些特殊临时医嘱单的签字要求无标准、无标准,无法真实的表达护士执行医嘱的实际时间及执行护士,存在很大的平安隐患。为了更加完善地标准科室临时医嘱签字工作,到达客观、真实、及时、完整的病历书写标准要求,科室将提高临时医嘱单标准签字作为质量督导重点。
现状把握
2023年7月1日-7月30日,办公护士每日在续打当日医嘱时对科室临时医嘱单签字存在的问题进行细化统计,有问题具体到临时医嘱单内容、发生的班次、责任人及未签字原因,统计结果显示:科室临时医嘱单签字无标准、无标准,不能真实、及时显示执行人及执行时间,存在很大平安隐患。
附图1:现状调查表
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调查结果汇总共性存在问题如下:
原因分析
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PDCA循环
P
为了标准科室临时医嘱单签字,真实、及时表达执行人及执行时间,由护理文书质控组长负责针对科室目前存在的共性问题,查阅相关文件,制定科室?临时医嘱单签字制度?,真实、及时表达执行护士及执行时间。
护士长与相关科室护士长沟通需本科室执行临时医嘱签字要求。
张莹制定科室?临时医嘱单签字制度?并组织全体护士进行培训。
2023年8月1日-9月15日办公护士进行日监测,问题周汇总,科室例会反应,月总结护士人发生问题次数,引起护士重视。
4、加强护士长日督导,每日查看科室特殊临时医嘱单签字情况,有问题责任到当事人,让护士对临时医嘱单签字形成标准。
D
1、2023年8月10日护理文书质控组长制定科室?临时医嘱单签字标准?,8月12日对科室全体护士进行组织培训。
2、2023年8月1日-9月15日,办公护士进行日监测临时单漏签字或不标准情况,周汇总,科室例会反应,月总结护士人发生问题次数。
3、办公护士对科室标准临时医嘱单签字进行采集,以图文并茂的形式于2023年9月1日组织大家学****标准。
4、相关科室签字不标准医嘱及时与当事人或科室护士长沟通,相关科室配合科室新制定制度。
5、护士长进行日督导,每日晨查看科室临时医嘱单签字情况,有问题责任到当事人,让护士临时医嘱单签字形成标准。
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C
科室严格按照方案进行督导,现将结果汇总如下:
护士的临时医嘱单签字有很大提高,尤其是次日抽血及定时治疗临时医嘱单签字护士在工作已形成标准,养成了良好****惯。
因特殊情况停止手术临时医嘱单签字8、9月只有两例患者,护士在签临时医嘱单时也注意到科室新制定的制度,未出现临时医嘱单执行人及执行时间空白现象。
8、9月行介入手术5例,产房用药35例,根本表达了执行科室护士签名及执行时间。
科室局部临时医嘱单签督导如图:
附图1:次日执行采血临时医嘱签字
附图2:产房护士临时医嘱签字
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附图3:介入室临时医嘱单签字
附图4:定时临时医嘱签字
附图5:预术患者签字
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A
科室经过近2个月的督导,充分说明:
1、?临时医嘱单签字制度?让护士在工作中提高了工作严谨性,认识到临时医嘱单签字的重要性,解决了护士对临时医嘱单签字存在的困惑,让护士在工作中形成了标准。
2、加强科室与辅助科室之间的有效沟通,共同提高了护士的工作严谨性。
3、仍有缺乏之处,例如:如中换药、腹腔穿刺术、局部浸润麻醉等医生执行的处置仍由当日责任护士审签。
妇科:张莹
附件:临时医嘱单签字制度
临时医嘱单签字制度
题目:临时医嘱签字制度
编号:HLYY
页码:1
附件:无
版次:1
公布者:妇科首次发布日期:
修改日期::
批准人:王方
为了更加完善地标准科室临时医嘱单签字工作,到达客观、真实、及时、完整的病历书写标准要求,科室依据?病历书写标准?及?河南省护理文书书写标准?,制定科室临时医嘱单签字制度。内容如下:
、临时医嘱。
、夜班负责执行当班所下达的医嘱,及时电子审签并负责打印新下达/停止长期、临时医嘱。
、夜班执行或定点医嘱,由执行者手工签字,不允许电子审签〔如介入患者、化疗患者、预术患者、次日化验血等〕。
,医生系统无法“作废〞,主班打印该医嘱手工写“取消〞,责任护士可不签字或签医嘱取消时间。
,医生下达临时医嘱“停手术〞,责任护士需要在临时医嘱单签字,签字时间为接到“停手术〞医嘱时间。
、介入室等执行的临时医嘱,办公护士及时打印,由相关科室执行医嘱护士手工签字,次日执行,时间签:年份、日期及时间。
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,医嘱已计费或药品已摆药,无法作废医嘱,医生下达临时医嘱:“停手术〞或“不执行术前医嘱〞,临时医嘱单护士签字时间为医生下达停手术时间。
,要求有年份、日期及时间::00。