文档介绍：医疗保险反欺诈专项行动方案
为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序,严厉打击骗取医保基金违法违规行为,切实保障基金安全完整,维护公民合法权益,促进社会诚信和法治建设,根据《XX市集中开展医疗保险反欺诈专项行动方案》及相关法律法规,结合XX实际,制定本专项行动方案。
一、工作目标
通过专项行动,建立部门联动机制,加大医疗保险反欺诈工作力度,形成高压态势,达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时,进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为,增强医患双方遵守医保政策的自觉性,健全更加完善的医保运行和监管体系,打造全方位的阳光监管平台,保障医保基金安全运行。
二、重点任务
(一)全面复查窗口报销的大额票据。对20**年度以来窗口经办的单次大金额(1万元及以上)及单人高频次(同一参保人全年报销4次及以上)的报销票据作为重点,进行票据复查,并与就诊医院核实,确保报销票据真实可靠。如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。
(二)检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡,冒名就诊,串换药品,挂床住院,分解收费,重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。
(三)巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。实地核查面不低于本县定点零售药店数量的三分之一。
(四)核查部分参保人员。对20**年以来门诊特定项目医疗费、住院医疗费由高到低排名在前的参保人员各取100名进行重点核查,查询这部分人的病史、病历,核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。
(五)核查其他欺诈行为。对用人单位弄虚作假、恶意参保套取医保基金、定点医疗机构过度医疗或减免费用降低入院标准等其他违规欺诈情况进行核查。
开设举报电话XX及邮箱XX,及时收集整理有关违规违法案件线索。
三、实施步骤
本次专项整治行动从20**年7月起至20**年12月底结束,为期6个月。总体分为动员部署、梳理排查、整治处理、规范完善四个阶段。
第一阶段:动员部署(7月上旬)。县人社局会同县公安局、县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局联合成立专项行动领导小组,制定《XX县医疗保险反欺诈专项行动方案》,利用报纸、电视、广播、网络等媒体和发放宣传手册等集中开展医疗保险反欺诈宣传活动。
第二阶段:梳理排查(7月中旬至8月初)。县医保处对本县职工医保、居民医保以及工伤保险、生育保险、离休干部医疗统筹、伤残军人医疗统筹等涉及的医疗费用开展内部排查,对20**年度以来窗口经办的大额票据及单人高频次的报销票据,进行票据复查,并与就诊医院核实。根据日常监管、数据分析和投诉举报等情况,集中检查、梳理重点,确保不留死角,锁定可疑人员和违规单位。
第三阶段:整治处理(8月至10月)。抽调工作人员组成检查组开展突击检查和集中整治,对集中整治期间的医保违法违规问题发现一起处理一起,对不规范的行为,责令限期整改;构成案件的一律立案查处;涉嫌违法犯罪的,按规定移送公安机关处理。县人社部门做好组织协调工作,对专项行动情况及时汇总、通报。需市外协查的可疑票据,统一报市医保中心统筹安排。建立典型案例、重大违法违规案件查处进展情况通报制度,营造