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科室病历及处方整改措施.docx

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科室病历及处方整改措施.docx

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科室病历及处方整改措施
第1篇:二医院病历处方质量评比活动总结及整改措施
2023年老河口市第二医院病历处方质量评比活动总结及整改措施
为了进一步提高医疗工作质量,发现医疗工作中存在的不足,改进我院的临床工作质量,2023年8月15日至8月31日,在院领导的支持下,医务科开展了全院病历处方质量评比活动,对我院2023年的病历处方质量作了较为全面的检查,在肯定了我院在当年度取得很大进步的同时,也发现了不少问题,并为我院今后的工作提出了宝贵的建议。针对评比活动中发现的问题和检查组的建议,我们作出了分析,结合本院实际提出了整改措施,希望在以后的工作中纠正这些缺点,把工作作得更好,取得更大的进步。
一、住院病历存在问题:
1、病历书写有涂改缺项,如入院录、病程录、产时记录、胎心监护申请单等处涂改,首页、住院证、胎心监护申请单、入院录,新生儿记录等处缺项,入院记录辅助检查结果记录欠完善。
2、现病史、既往史均不够完善,重点不突出,如异常孕产史(宫外孕,剖宫产)未填写;辅助检查不完善,有些诊断依据不足;手术记录不完善,如结扎术未详细记录。
3、存在缺漏鉴别诊断现象。如漏贫血,脐带绕颈诊断,缺妊高症鉴别诊断。
4、长期医嘱与临时医嘱书写不规范。
5、医生病程录与护理记录不一致。如病人大便情况,新生儿情况。
6、诊断主次颠倒。如剖腹产指证写为乙肝病毒携带
7、医嘱更改及辅助检查结果,病程记录无分析及处理。如贫血无处理及记录。
8、三级查房制度不健全。
9、医患沟通记录、特殊治疗同意书、手术同意书等非患者签名无授权委托书。一些小手术无手术同意书及签名。
10、医务人员签名存在代签、冒签现象。
二、门诊病历存在问题:
1、前记缺项。
2、现病史描写不够详细。
3、缺漏既往史、个人史、家族史,体格检查一般情况,指导及进一步治疗建议。
4、诊断名称不标准,治疗不合理。
病历书写欠规范,现病史、既往史、专科体查均不够完善,重点不突出。存在缺漏鉴别诊断现象。有些诊断依据不足。主要还是对病历书写规范掌握不够,对病历书写意义认识不足,病史采集不够详尽,专业理论不够扎实,用语不够准确。忽视病历书写要体现的临床思路,逻辑性不够。医务人员对医疗文件所可能涉及的法律问题缺乏警惕。对病历处方书写的重要性认识不够,对可能出现的医患纠份准备不充分。
三、处方存在问题:
1、处方规格错误,如新生儿用***处方,***品用精神处方。
2、药品规格错误,如剂型剂量错误。
3、药品无用量,如洗液。
4、药品无用法,如缺静滴。
5、处方前记缺项或书写不规范(如年龄)。整改措施
1、加强《湖北省病历书写规范》及《湖北省处方书写规范》的学****要组织全院医生进行学****和考试。每月抽查每个医师的各10份病历及处方。定期针对出现的问题进行集中讨论,分析出现的原因和找到避免出现的方法。对发现的问题要认真进行落到实处,要督促科室对医务科反馈的信息进行整改。
2、增强医务人员法律维权意识,依法规范病历处方书写。组织全体医师学****执业医师法》,加强医务人员尤其是年轻医务人员法律意识,让其从思想上认识到病历处方的重要性,增加其对病历处方书写的重视程度。
3、加强业务学****加强急危重病人抢救的基本知识和技能。做到专业用语应用准确,运用科学的观点,对收集的有关疾病信息进行分析、整理、归纳、综合。结合实践,反复训练,多问、多写,多观摩质量较高的病历,提高病历书写水平。请病历写得好的医师进行讲座,传
授写作经验。建立良好的病历处方书写****惯,改进工作作风,及时完成和归档病历。
4、建立健全三级查房制度,及时在需主任签名的地方签名,针对无高职称医师现象,在需上级医师签名的时候可请院领导签名。
5、医务人员及时签名,避免代签冒签现象。
2023
老河口市第二医院年9月25日
第2篇:病历问题反馈及整改措施
一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施
病历检查:本月共抽查32份病历进行质控,%,%,无丙级病历。
一、存在问题:
、未及时进行分析。
,医疗信息填写不完整。,应用复方氨基酸2天,使用二联(头孢西丁加甲硝唑)抗生素至第7天,未复查血常规。
二、原因分析:病历书写中存在空项、漏项,住院医师书写不认真、上级医师要求不严格,检查不仔细。辅助检查开具了未及时追问结果,有些病人不配合检查,未做及时详细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够,字迹潦草,易造成不必要的医疗纠纷、误会。
三、整改措施:
,注重细节,要有严谨的工作态度。,科主任要发挥应有作用,及时对疑难病例进行讨论。

二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施
本月共抽查33份病历进行质控,%,%,无丙级病历。
一、存在问题:
,诊疗计划过于简单。,医嘱存在刮涂现象。
;出院医嘱不详;对于需要复诊的病人未写随诊期限。
,如诊断为泌尿系感染,使用复合辅酶注,未分析用药原因;诊断肌腱断裂,预防感染使用二联抗生素。
二、原因分析:住院医师书写不认真、检查不仔细。书写病历及医嘱中慎重程度不够,有涂改现象,易造成不必要的医疗纠纷。诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。
三、整改措施:
,科主任要严格要求把关。,按照相关规定严格执行。,接受和锻炼医学诊断的思维方法,规范其合理用药治疗。
三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施
本月抽查31份病历进行质控,%,%,无丙级病历。
一、存在问题:
。。。。
二、整改措施:
,感染治病菌以G+菌为主,80%为金黄色葡萄球菌,宜首选青霉素类、一代头孢唑啉或者对G-菌也有一定效果的二代头孢如头孢替安等。
手术预防感染应尽量在手术开始前2小时内(最好在半小时内)即开始应用主要针对G+菌的抗生素,使在手术时达到最小抑菌浓度以上。

,利用晨会交班时间组织本科医护人员学****提高医护人员专业理论知识。
第3篇:病历问题反馈及整改措施
一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施
病历检查:本月共抽查32份病历进行质控,甲级病历率达到%,乙级病历率%,无丙级病历。
一、存在问题:
、未及时进行分析。
,医疗信息填写不完整。,应用复方氨基酸2天,使用二联(头孢西丁加甲硝唑)抗生素至第7天,未复查血常规。
二、原因分析:病历书写中存在空项、漏项,住院医师书写不认真、上级医师要求不严格,检查不仔细。辅助检查开具了未及时追问结果,有些病人不配合检查,未做及时详细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够,字迹潦草,易造成不必要的医疗纠纷、误会。
三、整改措施:
,注重细节,要有严谨的工作态度。,科主任要发挥应有作用,及时对疑难病例进行讨论。

二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施
本月共抽查33份病历进行质控,甲级病历率达到%,乙级病历率%,无丙级病历。
一、存在问题:
,诊疗计划过于简单。,医嘱存在刮涂现象。
;出院医嘱不详;对于需要复诊的病人未写随诊期限。
,如诊断为泌尿系感染,使用复合辅酶注,未分析用药原因;诊断肌腱断裂,预防感染使用二联抗生素。
二、原因分析:住院医师书写不认真、检查不仔细。书写病历及医嘱中慎重程度不够,有涂改现象,易造成不必要的医疗纠纷。诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。
三、整改措施:
,科主任要严格要求把关。,按照相关规定严格执行。,接受和锻炼医学诊断的思维方法,规范其合理用药治疗。三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施
本月抽查31份病历进行质控,甲级病历率达到%,乙级病历率%,无丙级病历。
一、存在问题:
。。。。
二、整改措施:
,感染治病菌以G+菌为主,80%为金黄色葡萄球菌,宜首选青霉素类、一代头孢唑啉或者对G-菌也有一定效果的二代头孢如头孢替安等。
手术预防感染应尽量在手术开始前2小时内(最好在半小时内)即开始应用主要针对G+菌的抗生素,使在手术时达到最小抑菌浓度以上。

,利用晨会交班时间组织本科医护人员学****提高医护人员专业理论知识。
第4篇:病历及处方考核细则
一:病历
病历及处方考核细则
1:原则上三天完成,考虑到我院情况,减轻医生工作压力,要求一周必须上交到医
务科。
2:首次病程六小时内必须完成,大病历24小时内必须完成。
3:入院第一天要有上级医生查房记录,入院前三天每天要有病程记录,出院前一天
要有科主任查房记录,(自动出院除外,要有患者签字。)病人出院后要积极完成病历并主动找上级医师签字。
4:住院病历要有三大常规,手术病人要有术前相关化验。
5:住院医师要及时记录上级医师查房意见,要主动让上级医师签字认可。不超过24小时
6:必须保证病历的完整性(包括首页,各项检查单及各种告知书上的签字及日期)7:病历出现问题先给予提出改正意见,但不超过每月3次,违者给予一定的处罚。
二:处方
1:每张处方不得超过五种药。2:抗生素每张处方不得超过二种。
3:用汉字书写,要有诊断、剂量、数量、用法及用量。4:以基本药物制度为主,合理使用抗生素。
第5篇:科室整改措施
科室整改措施
篇1:杜绝庸懒散科室自查整改报告-科室
科室治庸问责自查整改报告
召开了全监民警治庸问责大会后,教育科组织全科民警认真学****领会会议精神,根据监狱党委要求就如何解决精神之庸、能力之庸、责任之庸、作风之庸深入进行“五查”,同时按照《实施方案》的要求围绕四个方面的主题进行了讨论,现通过集体学****和会后科室人员交流讨论,结合本科室日常工作实际,针对科室现阶段存在的庸、懒、散的问题,自查情况如下:
一、科室存在问题
1、理论学****不够深入。由于科室职能的原因,我科室只限于完成日常工作,忽视了理论知识和业务知识的深入学****从而造成在理论学****的深入性和系统性上还有一定不足,存在时紧时松的现象。
2、教育改造工作标准不高,存在畏难情绪。科室成员有时满足于已有的知识水平和技能,工作上还缺乏“挤劲”、“钻劲”,总是满足现状,对自身要求不高,日常工作中认为表面上能过关就行,存在畏难情绪,对如何能更好的完成工作不去认真钻研。
3、个别同志工作拖沓,敬业精神不强。由于许多工作都是分工完成,科室人员有时会产生倦怠思想,得过且过,除了完成自己必需完成的工作以外,不属于自己负责的部分关心不够,科室成员之间缺乏交流与合作,特别是组织活动时不仅影响了工作效率而且会导致工作严重失误。
4、服务意识有待增强。作为机关科室,在工作中服务意识不够,总是有“送上来”的思想,有什么需要都是打电话让监区送上来,“走下去”的意识不够。
5、工作不够细致、深入。教育改造工作是个慢工细活,科室有时安排工作中不够细致、深入,当发现问题时再来补救,往往无法达到原来要求的效果,主要是在认识上不够,工作主动性不强。
二、改正问题的措施
经过研究讨论,我科室拟采取以下措施:
1、深入学****掌握实质。进一步提高对政治理论学****及业务学****重要性的认识,增强学****的自觉性。事实上,学****的过程是一个提高自我的过程,也是一个工作创新的过程,更是一个经验积累的过程,只有勤于学****善于学****才能厚积博发,游刃有余,才能在错综复杂的情势下技高一筹。因此,今后要不断提高自身政治理论水平的同时,注重将理论与工作实践相结合,做到学以致用,学用相长。克服和纠正轻视理论学****倾向,纠正理论学****不够深入的问题,更加自觉处理好工作和学****关系,深入系统的学****理论知识,进一步掌握精神实质,指导好工作实践。用作树新风、强作风的标准对照检查自己,约束自己。
2、高标准、严要求。在工作中要努力做到克服消极思维、模糊认识所造成的各种束缚,破除急躁情绪,迎难而上,积极工作;对遇到的问题进行理性思考,深挖其中的规律性;从事物之间的种种联系