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肺癌的CT诊断
解放军总医院放射诊断科蔡祖龙肺癌是最多见的恶性肿瘤之一。工业化国家死于肺癌者,女性占全数恶性恶肿的1/5,男性那么高达1/3。最近几年来,我国肺癌的发病率呈明显上升的趋势。在北京、上海、天津、江苏和辽宁省的城市,云南固旧地域,肺病的发病率和\或死亡率已占各类恶性肿瘤的首位。因肺癌确认时多已至中晚期,70-80%患者已失去根治机遇,五年生存率较低,因此肺癌的初期诊断和医治关于改善肺癌予后,提高五年生存率是十分重要的。
影像学检查方式关于肺癌的检出及分期有十分重要的价值。
一、肺癌的CT表现
(一)中央型肺癌
CT能显示中央型肺癌的一系列病理改变,要紧有段以上支气管腔内肿块,支气管壁增厚:支气管腔狭小与阻塞,肺门区肿块等肺癌直接征象。继发性改变有阻塞性肺炎与肺不张,阻塞远端支气管扩张形成的粘液栓塞,和病灶周围或(和)肺门的淋巴结肿大等;螺旋CT,专门是多层面CT,采纳薄层扫描并冠状与矢状位重建可清楚显示支气管腔内沿管壁浸润的初期肺癌。
CT平扫难以区分肿瘤与其远侧的肺不张,增强扫描可清楚显示肿瘤的实际大小与不张的肺。
(二)周围型肺癌:周围型肺癌在CT上显示有必然特点,即便小于的初期肺癌,也多有明确的恶性征象。以下重点简述直径〈3cm的周围型小癌的CT征象特点及其病理基础。
1•肿瘤边缘征象特点:⑴分叶征:是周围型小肺癌最多见的大体征象。作者100例直径小于3cm的小肺癌分叶征的发生率为84%。绝大多数小肺癌呈深分叶,(弦距与距长之比大于2/5。其病理基础一是与肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度不一,生长速度不同有关;二是肺的结缔组织距离,进入肿瘤的血管、支气管分支、从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等引发肿瘤生长受限并产生凹陷,从而形成份叶的形态。⑵边缘毛糙:可见细短毛刺,棘状突起或锯齿状改变。此为肺癌的常见征象,发生率约为80%-85%,这些表现是由于肿瘤间质,血管向瘤外生长和肿瘤细胞周围蔓延所致。
2•肿瘤内部的CT表现特点多数周围型小肺癌的密度较均匀,但部份病例可有空泡征、细支气管充气征、蜂窝征和磨玻璃征,少数病例尚可见到钙化。⑴空泡征:是指结节内小灶性透光区。其直径〈5mm,藉此与肺癌空洞区别。可单发或多发。如多个密集的小泡聚集在一路呈蜂窝状称蜂窝征。其病理基础为①未被肿瘤组织占据的含气肺组织,②未闭合的或扩张的小支气管,③乳头状癌结构间的含气腔隙,④沿肺泡壁生长的癌组织未封锁肺泡腔或融解,破坏与扩大的肺泡腔;⑤肿瘤内小灶性坏死排出后形成。此征多见于细支气管肺泡癌与腺癌,也可见于鳞癌。有时,空泡内因有粘液,脱落的肿瘤细胞等成份的存在,可使其CT值增高,近似水样密度。在肺窗上呈现为小泡状模糊低密度影,在纵隔窗上那么呈现小泡状透亮影。⑵细支气管充气征:呈细条状,直径约1mm的空气密度影,或呈小泡状(直径〈1mm)的空气密度影,见于持续数个相邻的层面上,病理上为扩张的细支气管。见于细支气管肺泡癌或腺癌。⑶蜂窝征:由多个小泡集成蜂窝状,其大小比较一致,此征仅见于肺泡癌。病理上为癌细胞沿肺泡壁生长,未封锁肺泡腔,腔内可遗留粘液使其扩张。⑷磨玻璃征:整个肿瘤结节或结节之部份区域密度较淡呈磨玻璃状,而不掩盖肺血管纹理。病灶境遇一样仍较清楚。其病理基础是肿瘤细胞沿肺泡壁生长,肺泡壁增厚,但肺泡腔未闭塞,内可有少量粘液或脱落的肿瘤,此征仅见于肺泡癌。⑸空洞:为大于5mm的圆形或类圆形空气样低密度影,作者100例周围型小肺癌内的空洞发生率为4%。小肺癌的空洞壁厚薄不均,内壁凹凸不平,有壁结节。空洞呈中心性或偏心性发生。个别病例洞壁菲薄。肿瘤的边缘仍可见分叶与毛刺等改变。空洞多数系肿瘤组织坏死液化物与支气管相通,排出后形成。⑹钙化:周围型小肺癌内可有钙化。文献报告HRCT上肺癌钙化的检出率可达到%。作者100例小肺癌用薄层CT扫描检出了3例。钙化表现为细沙砾状、小结节状,散布弥漫或偏于一侧或位于中央。肺癌钙化要紧见于鳞癌、腺癌。其病理基础是①营养不良性钙化,因肿瘤血液供给障碍,瘤细胞变性、坏死、局部酸钙度改变、钙质沉积;②肿瘤包裹以前就有的钙化,发生于先前存在的肉芽肿钙化;③原发性肿瘤钙化,要紧见于粘液腺癌。3•肿瘤临近结构改变的CT征象⑴血管聚集征是指周围的血管向结节聚集。血管在肿瘤边缘中断或贯穿肿瘤。动、静脉都可累及。其中肺静脉累及关于良、恶性的辨别有重要意义。血管聚集征的显现与肿瘤内成纤维反映,肿瘤的供给血管增粗,和肺血管受肿瘤侵犯等因素有关。尽管文献报告良性病变亦可见血管聚集征,但咱们的体会良性病变的血管聚集检出率很低,而小肺癌那么达到64〜67%。
⑵胸膜凹陷征;要紧有三种表现。①当凹入中心与扫描层面平行时显示出典型的胸膜凹陷征——瘤灶与临近胸壁间三角形影或称喇叭口,其尖端与线状影相连;②当扫描层面偏离凹陷中心时,线状影由1条分为两条或两条以上,有时见其与瘤体慢慢分开,三角形影由大变小,分成两个小三角形;③水平裂和斜裂胸胸凹陷表现为向肿瘤侧凹陷的曲线影等。张志勇报导周围型小肺癌的胸膜凹陷征检出率为
93%。要紧见于腺癌与细支气管肺泡癌。其病理基础一样以为系病灶内纤维瘢痕组织收缩造成。瘢痕收缩力通过瘤体临近纤维网架传递到脏层胸膜,将脏层胸膜拉向瘤灶。凹入处与壁层胸膜间组成间隙,内为生理性液体充填。⑶亚段以下支气管截断、变窄。⑷肿瘤胸膜侧模糊小片影,显现率10%左右,为细支气管阻塞的征象。⑸卫星灶:除个别的腺癌病例可显现子灶外,均呈现孤立性结节,无卫星灶,作者100例小肺癌未见一例有卫星灶。,故用增强扫描关于辨别良恶性病变有重要意义。肺癌的增强模式有以下特点:①增强幅度大,超过20HU,达到峰值后曲线维持在高值;②时刻密度曲线上升速度快;③血流灌注高;④85%病人最终表现为均质性强化。这些特点与肺癌的新生小血管多及其结构特点有关,•与肿瘤组织代谢旺盛有关。(三)弥漫型肺癌:可有两种情形:①病变侵犯一个以上肺段,一个肺叶或数叶;②无数小结节或小斑片影弥漫散布于两肺。由于这一型肺癌中,有大部份病例为粘液细胞型,常分泌大量粘液,可产生肺部实变及空气支气管影像,而且实变阴影的边缘模糊,境遇不清,故在平片上常被误以为肺炎或肺结核。这一型BAC约占全数BAC病例的37%。作者总结了30例经手术或/和病理证明的弥漫型BAC的CT表现。依照病变形态可分为四个亚型:①蜂房型;②实变型;③多灶型;④混合型。可归纳为5个有特点性的CT征象:①蜂房征:病变区内密度不均,呈蜂房状气腔,大小不一,为圆形与卵圆形的低密度(接近空气)影。其病理基础是癌细胞沿着肺泡细支气管壁生长,但不破坏其大体结构,而使其不规那么增厚,故肺泡腔不同程度存在;此征与支气管充气征同时存在时,有定性意义。②支气管充气征:与一样急性炎性病变不同,其特点是支气管壁不规那么,凹凸不平,普遍性狭小;支气管呈僵硬,扭曲;主若是较大的支气管显影,较小的支气管多不能显示,呈枯树枝状;此与肺炎的空气支气管造影征表现不同。③磨玻璃征:受累肺组织呈近似水样密度的网格状结构呈磨玻璃样外观,其病理基础是受累增厚的肺泡距离组成的框架内不完全充满粘蛋白或其他渗液。④肺段实变与血管造影征:增强扫描前可见病变以肺叶或肺段散布,呈楔形的实变,病变尖端指向肺门,外围与胸膜相连;密度均匀一致,边缘平直,亦可稍外凸或内凸,无支气管充气征;增强后可见均匀一致的低密度区内树枝状血管增强影。⑤两肺弥漫散布的斑片状与结节状影。个别病例,结节内有空洞或囊性改变,推测其成因可能是由结节中央坏死,亦有可能是与终未细支气管的活瓣阻塞有关。⑥动态观看:病变不断增大、增多。二、肺癌的临床分期与CT的作用对肺癌进行分期的目的在于提供一个判定肺癌病变进展程度的衡量标准,从而有助于估量预后,制定医治方案和评判疗效。自86年至97年期间所采纳的是1986年经美国癌症委员会(AJCC)修改的TNM分类方式(见表)。于97年后国际抗癌协会和AJCC在一路修订和公布最新统一的UICC肺癌TNM分类和分期方式(见表)。T表示肿瘤的大小与范围;N是区域性淋巴结受累,
M为胸外远处转移。CT在支气管肺癌临床分期中有很重要作用,它是TNM放射学分类的最正确方式。(一)在确信T类别上的作用1•对纵隔的侵犯:尽管纵隔受累都应列入T4,但这主若是指明确侵犯了纵隔血管、气管、食管或椎体者,常不包括仅有少量纵隔脂肪被侵犯者,因后者容易手术切除。一样以为肿瘤和纵隔接触面大于3cm,和主动脉的接触面大于90,肿瘤和纵隔结构间的脂肪线消失,肿瘤对临近纵隔结构有占位效应及有胸膜和心包增厚者应以为有纵隔受侵而且已不可切除,纵隔受累的手术前评估,CT有必然限度。2•对胸膜的侵犯:周围型肺癌直接侵犯胸膜及胸膜转移都可引发胸膜病变,CT上表现为肿瘤周围限局性胸膜增厚,胸膜肿块及胸腔积液等征象。肺癌者显现胸水能够是胸膜转移而致,也能够是阻塞性肺炎,肺不张,肺炎或肺门部淋巴道阻塞后的良性胸水。在CT上肺癌病人常常可见到少量胸水,这种与胸片上见到的大量胸水不同,不是不可切除的证据,只有当同时见到胸膜或叶间裂上有结节时才是较靠得住的转移征象。3•胸壁侵犯:CT可显示肿瘤直接侵犯胸壁软组织与周围骨结构和骨转移的征象。常依照肿瘤与胸壁之间的角度,与胸膜接触的长度,有无胸膜增厚、肿瘤和胸壁间脂肪线是不是存在和是不是有胸壁肿块或(和)肋骨破坏来判定和肿瘤相连的胸壁是不是受侵。假设肿物和胸壁间交角为钝角,与胸膜接触面大于3cm,伴胸膜增厚等标准中两条以上者,应多考虑有胸壁受侵。但其特殊性与准确性不太高。CT上最靠得住的征象为有确信的骨破坏。CT上骨质破坏表现为形态不规那么,边缘不整齐之低密度。少数病灶可为成骨性转移,CT显示为受累的骨密度增高。(二)在确信N类别上的作用有无淋巴结转移是肺癌临床分期中很重要的因素。即便肿瘤很小,如有淋巴结转移,就要归入U期或皿期;有无肺门或纵隔淋巴结转移是比原发肿瘤大小更重要的观看肺癌远期予后的指标。CT作为一种无创性方式,在观看胸部淋巴结,判定其所在部位、大小、从而决定N的类别上有重要作用。在CT图像上可依照假定的5条解剖上的水平线,方便地把所见到的淋巴结归入胸部淋巴结图中的14个区中,它们是①左头臂静脉上缘;②主动脉弓上缘;③右上叶支气管开口上缘;④左上叶支气管开口上缘;⑤气管隆突角。第1线以上为1区,第1、2线之间为2区,第2、3线之间的中线右边为4R区,,第5线以下至中叶开口间的隆突下为7区。第2线下方升主动脉,主动脉弓或无名动脉前、外侧者为6区,在主肺动脉窗内靠外侧者属5区,靠内侧者属L4区,其余各区依照相应的解剖部位也容易分辨。如食管旁淋巴结那么位于食管壁双侧,临近食管壁,不包括隆突下淋巴结。
CT诊断淋巴结转移一般以其大小来判定,目前,大都把正常纵隔淋巴结的大小的阈值定为(测量其短径),超过者诊为转移。很多报告认为利用目前的诊断标准以敏感性,特异性和阴性预期率都很高(达85%以上)。但也有报告认为特异性较低,定性差。几乎所有作者同意下列观点:正常大小的淋巴结可含有转移,而增大的淋巴结不一定就是转移。良性淋巴结增大可由于反应性过度增生,尘肺,炎症或感染所致,而仅有镜下的转移时可不增大。因此,病因学诊断仍需依赖组织学检查。
CT检查可指明肿大淋巴结部位,以帮助选择最合适的组织学检查方法和途径。1、2、4、7区可用经颈纵隔镜,5、6区可用经前或胸骨旁纵隔镜,3、7、8区可用胸腔镜,4R、9R、10R、5、6、9L、10L可用胸腔镜或作电视协助下的开胸术。CT诊断淋巴结转移的假阴性率约为7%-10%。淋巴结的位置对CT的术前漏诊有较大影响,右侧纵隔淋巴结(2R、4R、10R)因周围脂肪多较易显示,而左纵隔淋巴结(2L、4L、10L)及7区淋巴结因脂肪少易漏诊°4L、10L、5区淋巴结因周围血管部分容积效应更不易诊断。有幸的是这种直径在1cm以下的淋巴结转移除发生率较低外,而且由于较小,在术中大都容易切除,患者的予后与无淋巴结转移者无显著差异,明显较已转移且有增大者为好。
原发性肺癌有一定的引流扩散途径,右肺癌一开始就有转移到同侧肺门淋巴结的趋向
(10R),然后转移到右气管旁淋巴结(2R、4R),很少转移到对侧淋巴结(约3%),但左侧肺癌在同侧淋巴结转移后常播散到对侧淋巴结。左上肺癌通常一开始转移到主肺动脉窗淋巴结,左上叶和左下叶的肺癌首先播散至左气管支气管区域(10L)淋巴结。右肺中叶和两下肺癌常在早期播散到隆突下淋巴结。下叶病变也可扩展到食管旁,肺韧带和膈上淋巴结,熟悉这种引流途径有助于对纵隔、肺淋巴结的性质做出评价;如右肺癌的病人很少可能只有主肺动脉窗淋巴结转移,此区域孤立淋巴结肿大很可能系其它原因如结核性肉芽肿所致。
(三)在确定M类别上的作用肺癌容易转移到肾上腺、脑、肝等远处脏器,尸检资料提示肺癌有35%〜38%转移到肾上腺,以双侧转移多见。脑转移可以发生在原发肺癌检出之前。上述器官的CT扫描对于肺癌临床分期与确定能否手术很有必要。有些医院主张将肺癌病人的CT扫描范围扩大到包括上腹部与肾上腺区,肾上腺转移虽不少见,但在非小细胞肺癌中
的肾上腺肿块中2/3为腺瘤,而不是转移瘤。在常规和增强CT上两者常有重叠不易鉴别。
MRI对此可能有用。肺癌可引起肺内广泛性血行播散与癌性淋巴管炎,血行播散表现为肺内弥漫性小结节,直径2-10mm,大小不等,形态大致相仿,呈随意性分布,边缘一般比较清晰。可一侧分布,亦可两侧分布。癌性淋巴管炎则表现为支气管血管束增粗,小叶间隔线光滑性或结节性增厚,叶间胸膜增厚。三、肺癌的诊断与鉴别诊断(一)肺癌的诊断⑴要正确识别肺癌的大体征象,和深刻明白得其代表的病理意义,这是肺癌正确诊断的前提。⑵要注意对肺癌的大体征象做综合分析。如周围型肺癌的大体征象要紧有①分叶征;②边缘毛糙有毛剌,棘状突起与锯齿征;③空泡征与或/和支气管充气征;④胸膜凹陷征;⑤血管集束征;这些征象反映了肺癌的病理学改变,但在某一病例并非都能显现,而是可能仅显现其中几个征象。依照作者
100例直径〈3cm的小肺癌统计具有上述5个征象者占12%,4个者38%,3个者29%,2个者19%。有2例仅显现一个征象。有3个以上征象者占79%,对这一部份肿瘤而言,征象典型,诊断较有把握。显现两个征象者占19%。这19例中有17例为深分叶征与其他某一征象的组合,而分叶征在炎性结节与良性肿瘤中显现率很低
(26%),而且分叶浅。故深分叶征在肺癌诊断中有重要意义。⑶提高对某些具有特殊诊断意义的征象熟悉。如磨玻璃征因其密度较淡而易被误诊为炎症。据咱们的体会,这是细支气管肺泡癌超级有诊断价值的征象。颗粒状的低密度与高密度相间除BAC外的病变中作者尚未见到过。胸膜侧模糊小片影只见于癌性结节,囊泡与不规那么含气腔隙也仅见于周围型肺癌。⑷关于钙化的意义病灶内显现钙化并非是排除肺癌的依据,需结合病变的整体表现来综合分析。仅依照病变内有钙化就医断为良性病变(如结核)是不可取的。仅依照钙化而轻忽了其它征象的分析可导至误诊。(5)、大小、边缘征象、病变内部结构特点、瘤周临近组织的CT表现,85〜90%的小肺癌应能做出诊断,无需增强。但有一小部份病例肺癌的大体征象显现少,表现不典型,现在应付病灶做动态CT增强扫描,从而可提供有效的辨别信息。如动态增强扫描仍不能确信诊断者那么应做CT导引下经皮穿剌活检或经支气管镜肺活检,或短时间内按期复查。多数周围型肺癌在1〜3个月内大小可有转变。(二)辨别诊断
1、中央型肺癌的鉴别诊断:中央型肺癌有典型的CT表现,一般诊断不难,但有时它所引起的支气管阻塞改变与支气管内膜结核所引起的表现在鉴别上存在一定困难。支气管内膜结核可引起肺叶不张,甚至一侧全肺不张,在CT上支气管腔显示逐渐变窄而呈闭塞,但不形成息肉样或杯口样肿块影;支气管内膜结核在狭窄的支气管周围很少形成明显的肿块影,通常没有明显的肺门或纵隔淋巴结肿大;如有淋巴结肿大一般较小,位于气管旁,通常可见钙化,在肺内常可见支气管播散病灶可作参考,支气管内膜结核多见于青年人。中央型肺癌尚需与引起肺门肿块的其它疾病相鉴别。这些疾病包括转移性肿瘤、淋巴瘤、淋巴结结核、结节病以及化脓性炎症等,其中除淋巴结核外,肺门淋巴结肿大,大多见于两侧,支气管腔无狭窄,无腔内肿块,有时有受压移位,但内壁光滑,肿大淋巴结位于支气管壁外。2、周围型肺癌的鉴别诊断:肺内孤立型球形病变的病因很多,以肺癌与结核球多见,其它有转移瘤、良性肿瘤,球形肺炎,支气管囊肿等,应注意鉴别。(1)肺结核:边缘多光滑、清楚,无分叶或仅浅分叶,可有点状或斑点状、斑片状钙化,也可有空洞,其空洞为边缘性或呈裂隙样,大多数病例病灶周围有卫星灶,这些征象与肺癌容易鉴别。少数结核灶内可因小灶性干酷样坏死排出后可显示空泡样改变,需与细支气管肺泡癌鉴别,但结合肺癌与结核其他影像学表现,一般不难鉴别。(2)错构瘤:典型的错构瘤内有脂肪及钙化,其钙化呈爆米花样,肿瘤边缘光滑锐利,多有浅分叶或无分叶。个别病例既无钙化,也无脂肪密度,而且分叶较深,此时易误诊为肺癌。但错构瘤偶尔分叶可较深外,一般缺乏其他恶性肿瘤特点,如毛剌,支气管充气征,小空洞,血管集束,胸膜凹陷征等,也无肺门与纵隔淋巴结肿大等征象。增强扫描强化不明显,
CT增加值多〈20HU。(3)其他良性肿瘤:病变密度均匀,边缘光滑,分叶切迹不明显,多无细短毛剌与锯齿征及胸膜凹陷等恶性征象。周围性肺癌与之鉴别不难。
(4)转移瘤:转移瘤有各种形态,一般病灶多发,大小不同,形态相似,由于转移瘤来自于肺毛细血管后静脉,因而病变与支气管无关系。孤立型转移瘤,边缘较光滑,多无毛刺与锯齿征,亦无胸膜凹陷,结合临床上有原发肿瘤的历史,不难作出鉴别诊断。(5)球形肺炎:多位于下肺野,边缘多模糊,周围血管纹理增多,增粗,邻近胸膜反应较广泛,病灶CT值较低,多在20〜25HU,临床上常有近期感冒发烧史,白血球增高,经短期(7〜10天)抗感染后病灶多有缩小。
细支气管囊肿:含液支气管囊肿发生在肺内,可呈孤立性结节性阴影,CT表现为边缘清楚的肿块,密度均匀,CT值在0〜20HU,但当囊肿内蛋白成份丰硕时,CT值可达20HU以上,增强扫描无强化表现。有时病变内有空气进入形成空泡状气体密度影,需与细支气管肺泡癌辨别。
球形肺不张、球形肺不张表现为边缘不清的圆形或类圆形肿块,易误为肺癌,但其表现具特点性,与肺癌不难辨别。,大小不等,常见于胸膜下,以下叶后外基底段或背段多见°,形成“慧星尾”。c.
肿块近肺门缘模糊;;,伴有或不伴钙化;£病变部份肺容积缩小,周围肺呈代价性肺气肿。
(8)机化性肺炎:是一种尚未形成假包膜的肺内慢性局限性炎症。其形态以不规那么占多数,边界大多模糊,可有长毛刺及尖角;有的可有支气管充气征;增强后一样有明显的强化;临近胸膜可明显增厚粘连,病人可有不同程度的发烧及呼吸道病症。踊跃抗炎医治的基础上病变大小会有某些改变。
3•弥漫型肺癌的CT辨别诊断:以肺段型或肺叶散布的DBAC其边缘模糊,可有支气管充气征等易误以为大叶性肺炎与酐酪样肺炎,以弥漫小结节为表现的DABC酷似粟粒性肺结核瘤与血行播散性肺转移瘤,需加以认真辨别⑴大叶性肺炎:其典型CT表现为典型的空气支气管造影,其支气管壁柔软不僵硬自然分支,支气管径由粗变细,似青树枝样,而DBAC的支气管充气征那么呈枯树枝样。大叶性肺炎不伴蜂窝征与磨玻璃征,常有明显的急性感染史。⑵结核性肺炎:可见典型的空气支气管造影征,其他肺野常伴有各类各样的结核病灶,临床上有明显结核中毒病症⑶淋巴瘤样肉芽肿:可有支气管充气征。但病变常呈团块状,境遇清楚,不伴蜂窝征与磨玻璃征,病变进展缓慢。⑷粟粒性肺结核:弥漫散布的小结节密度均匀,大小均匀,散布均匀;边缘段模糊,呈间质散布
oDBAC的小结节常大小不均,边缘较清楚,结合临床,一样二者能够辨别。⑸血行播散性肺转移瘤:一样有原发肺癌的表现,如原发灶不明确,二者难以别4•空洞型肺癌的辨别诊断:癌性空洞常归并感染,临床上有发烧,乃至高热,白血球升高,CT上有时可见到液平面,酷似肺脓肿与结核空洞,应注意辨别。肺脓肿壁厚薄较均匀,内壁较光整,无壁结节,外缘因炎性反映较模糊,周围胸膜反映较普遍。而癌性空洞,形态多不规那么,壁厚薄不均,可见壁结节,外缘轮廓清楚,有分叶改变,常伴有毛刺或棘状突起。结核性空洞,内壁滑腻,边缘模糊,周围多有卫星灶,其余肺野常有多种多样的浸润性结核表现,有助于辨别诊断。