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职能部门监督检查(麻醉).pdf

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职能部门监督检查(麻醉).pdf

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职能部门监督检查(麻醉).pdf

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职能部门监督检查、反馈改进记录表
检查科室:检查时间:年月日
督查部门协查部门



(术前准备)。



监督检查存在问题

,流于形式,是的术前访视单不详细,有时与病历不相
符。
3麻醉同意书的签订不严谨,有漏填的现象,签字人不是委托人,特殊病例未
反应出来。
,三方核查不到位
,术中用药不详细,术中记录和病历、护理记录不相

,过于简单,不在规定的时间去术后访视。
评价处理反馈改进
,不得随意涂改。
:要填写一份完整真实的访视单必须术前一天入病房,问
清病人的各种病史,生命体征的监测,以及相关的实验室检查,再一次核对大
病历看是否一致,再认真填写好访视单,这样不会漏项错项,更不会和病历的
记录出现矛盾现象,通过这样病人的大致情况也都清清楚楚,遇疑难问题和手
术医生,上级医生一起讨论,并填写好麻醉风险表,制定麻醉风险计划书,不
仅填写好完整的记录而且把风险也降到了最低。
:签订麻醉同意书是让患者及家属接受并同意的过程,所
以我们要不厌其烦,简单明了的和病人及家属做好沟通,让患者知道自己的麻
醉方式,大致的麻醉过程,使之能安静的配合整个过程,让家属知道麻醉及整
个手术过程的一些风险并承担这些风险,要病人或委托人签字。
:麻醉记录单是我们整个麻醉过程的真实写照,所以要认
真仔细填写每一项,术中用药详细记载,术前诊断,术后诊断,术中总液体量,
尿量,出血量均应和护理记录,病历相符,真实记录各项生命体征。
:术前访视进行第一次核查,入室护士核查,入手术间三方核查,
术前术中术后认真核查并填好核查表三方签字确保无误。
:术后24小时内入病房仔细询问病人,确定有无麻醉并发症,
做到早发现早处理,了解术后镇痛情况并填好术后访视单
督查人员:.
职能部门监督检查、反馈改进记录表
检查科室:检查时间:年月日
督查部门协查部门



(术前准备)。



监督检查存在问题

,未存在违反授权范围的手术记录。


。未查到相关业务学****笔记。
0010100
评价处理反馈改进

,禁止出现超范围医疗技术操
作。


督查人员
:.
职能部门监督检查、反馈改进记录表
检查科室:检查时间:年月日
督查部门协查部门



(术前准备)。



监督检查存在问题
抽查20例手术患者,而术前访视病人19人,访视率为95%,可能对患者病情
评估产生不足,造成麻醉准备不足,引起不良后果。
原因分析:


,术前访视意识不足。

,查看病历后,与患者无接触。
,患者请假外出。
评价处理反馈改进


,坚持每一患者均能被访视且有相应的麻醉计划。
督查人员:.
职能部门监督检查、反馈改进记录表
检查科室:检查时间:年月日
督查部门协查部门



(术前准备)。



监督检查存在问题
病程记录中的麻醉前小结、麻醉后记录过于简略,不能全面的反映对患者的麻
醉前评估和麻醉处理过程;
0010100
评价处理反馈改进
、细致填写,麻醉前小结详细书写,麻醉后记
录应详细记录对患者的醉处理过程,对输血、术后镇痛等内容均应有详细记录
,。
效果评价
,病历质量得到新的提高;
,能以箭头方式标明输液起始时间;

、真确、完整、符合规范、合格率100%。
督查人员
:.
职能部门监督检查、反馈改进记录表
检查科室:检查时间:年月日
督查部门协查部门



(术前准备)。



监督检查存在问题
;
;

0010100
评价处理反馈改进
,对书写认真者予以表扬和物资奖励,提高各医师
认真填写记录单的积极性;
,并以对齐方式标明输液起始时间;
,麻醉相关操作的时间(如气管插管).
效果评价
,不规范方面得到改善;
,明确主麻醉医师是医疗文书质量的责任
人,对书写规范者给予表扬和物资奖励,对书写不规范者进行批评教育。医疗
文书质量明显提高。
督查人员
:.
职能部门监督检查、反馈改进记录表
检查科室:检查时间:年月日
督查部门协查部门



(术前准备)。



监督检查存在问题
;
、输液使用名称不规范;
、时间数值不够精确;
0010100
评价处理反馈改进
,明确医疗文书质量的责任人,制定相应奖惩措施。
,督促全体医师学****并执行;
,结合科室实际,制定麻醉相关文书书写规范,明确
主麻医师是医疗文书质量的责任人,对书写规范者给予表扬和物资奖励,对书
写不规范者进行批评教育。
效果评价
经过科室多次进行医疗文书质量检查与整改,我科医疗文书质量一定的提高
督查人员
:.
职能部门监督检查、反馈改进记录表
检查科室:检查时间:年月日
督查部门协查部门



(术前准备)。



监督检查存在问题
1、红方子丢失现象。
2、处方书写不规范。
3、麻醉及精神药品摆放混乱。
4、未按药品批号顺序使用。
原因分析
1、红处方散乱放置,没有装订在一起。
2、处方没有固定放置地点,甚至随病历带回病房。
3、麻醉医生对书写红处方的严谨性和重要性认识不足,处方书写不认真,忘记
签字盖章,或填写项目不清、不全。
4、麻醉及精神药品摆放在普通药盒里。
5、不重视批号随意拿取。
评价处理反馈改进
1、在每个手术间放置一本登记表,对红处方编号进行登记,每10张处方钉在
一起,一旦丢失及时发现。
2、更换为隔断的药盒,并做好相应的药品标识及示意图,方便医生使用,同时
有利于药品清点核对。
3、规范红处方书写,将标准红处方模板复印后黏贴到麻醉及精神药品盒上,便
于医生参照。
效果评价
对麻醉及精神药品实施制度化、规范化管理以来,无一支***品及精神药品
丢失,坚决杜绝了麻醉及精神药品的外流。
督查人员
:.
职能部门监督检查、反馈改进记录表
检查科室:检查时间:年月日
督查部门协查部门



(术前准备)。



监督检查存在问题
:1)不良事件报告单没有复印一份科室留底。2)
完善不良事件登记表。3)注意医院相关部门的反馈信息,接到相关通知后应告
知陈莉。
:全院会诊登记在会诊记录本上,应保留会诊申请
单。
:手术室内二次插管登记不全。
、危重病讨论等本子需要完善时间。
,发现第二份在术前术后诊断中未明确手术部位及
左右。另外建议信息科调整系统将实验室检查结果自动带入病历中。
评价处理反馈改进
,不要认为这只是简单的工作,
它关系到病人的安危,也关系到业务的不断发展。
,不漏项。手术完结再仔细检查一遍,每月底将底联进
行一次核对。
,坚决杜绝因操作及用药不当而引发的医疗事故。在操作
过程中如有困难或发生意外,应及时记报,不勉强为之。
,业务技术与医疗质量结合,互相监督。
,主要学****三基”知识,对于新开展的手术,不常见的手术,
术前组织学****相关知识,术中遇到新问题,及时请教,术后及时讨论,力求弄
通弄懂。
、访视时间、访视内容。发现问题及时与术者沟通,并记录于
麻醉单或病历上。
督查人员:.
职能部门监督检查、反馈改进记录表
检查科室:检查时间:年月日
督查部门协查部门



(术前准备)。



监督检查存在问题
,发现交接本有损坏。

,希望大家能引起重视,及时填写设备登记
本。
(插管)管理记录本存在缺陷:应仅登记手术室内二次插管登
记,完成交班后的再插管不在登记范围内。
、危重病讨论、死亡讨论、危重病抢救记录本子均过于简单,希望
讨论能更深入,内容更丰富。
,既往电子记录单6份,未发现明显问题,较上次
质控检查有较大改善。
评价处理反馈改进
督查人员:.
职能部门监督检查、反馈改进记录表
检查科室:检查时间:年月日
督查部门协查部门



(术前准备)。



监督检查存在问题
复苏室医师过于依赖麻醉护士,有时出现擅自离岗,存在安全隐患。由于
没有配备便携式血氧饱和度监护仪,在送病人到病房的过程中如出现呼吸抑制,
将不能及时发现。如将Steward评分标准、离室及出室标准及操作流程制成标
示牌挂在PACU醒目的地方,对PACU医护人员将有提醒作用。
001010
评价处理反馈改进
禁止PACU当班擅自离岗,否则予以重罚。向医院设备科申请购买便携式血氧饱
和度监护仪。将Steward评分标准、离室及出室标准及操作流程制成标示牌挂
在PACU醒目的地方。
督查人员
:.
职能部门监督检查、反馈改进记录表
检查科室:检查时间:年月日
督查部门协查部门



(术前准备)。



监督检查存在问题

,但无科内定期自查分析整改
记录,且职能部门未履行职责定期检查、分析、反馈、进行整改。
001010
评价处理反馈改进
,但无定期对麻醉医师执业能力评
价和再授权的档案资料,需医务科尽快完善我科对麻醉医师执业能力评价和再
授权的档案资料。
,但
需医务科对其进行定期检查、分析、反馈、进行整改。
督查人员
:.
职能部门监督检查、反馈改进记录表
检查科室:检查时间:年月日
督查部门协查部门



(术前准备)。



监督检查存在问题
,未认真了解患者病史,选择合适的药物,实现给药的个体化。
,未及时发现患者疼痛加重,给予早期干预,以致患者出现严重
疼痛。
评价处理反馈改进
,术前认真做好评估,充分了解患者病史,根据患者的具体情
况选择合适的药物及合适的剂量,实现用药的个体化。
,当患者疼痛程度逐渐加重时应积极干预,避免严重疼痛的发
生。
,手术的类型选择合适的药物及合适的剂量,避免用药的单
一化,教条化。
,对常见的并发症应采取适当的预防措施,以防出
现严重并发症而致镇痛失败。
,穿刺完成后应牢固固定,以免应泵故障或泵移位而致镇
痛失败。
,鼓励患者树立战胜疾病的信心,采用看电视,听音乐等方
式分散注意力而提高镇痛效果。
效果检查
通过对医务人员的培训,提高医务人员的认识水平,同时完善随访机制,及时
反馈镇痛效果,不断改进镇痛措施。
督查人员
:.
职能部门监督检查、反馈改进记录表
检查科室:检查时间:年月日
督查部门协查部门



(术前准备)。



监督检查存在问题
,以致患者的镇痛效果反馈不及时,术后疼痛
未得到有效干预。
,我科目前使用的镇痛泵只有机械泵一种,机械泵的输注参数
是固定的,但患者镇痛不满意时,唯有通过改变药物浓度来改善镇痛效果,可
操作性不强。
评价处理反馈改进
,严格随访制度,对不随访或不认真随访的人员予以处
罚。
,对部分患者推荐使用电子泵,以改善镇痛效果。
,不良反应少的镇痛新药,探索恰当的用药
组合,实现镇痛效益/风险的最大化。
,发现问题及时请我科会诊,及时干预,以提高
镇痛效果,减少并发症的发生
督查人员
:.
职能部门监督检查、反馈改进记录表
检查科室:检查时间:年月日
督查部门协查部门



(术前准备)。



监督检查存在问题
1、手术麻醉结束后部分医师没有亲自配送患者返回病房;
2、麻醉中所用药物有漏开处方现象,部分麻醉处方开具不规范,存在不填写身
份证号码等问题;
3、麻醉记录单质量较之以前有好转,但仍存在有不规范现象。
原因分析
1、工作中存在大意、侥幸心理,没有严格执行科室内关于术后患者转出手术室
的相关规章制度;
2、没有严格认真核对术中使用药物及处方。
评价处理反馈改进
1、加强科室规章制度的执行,严格要求术后患者转出手术室必须有麻醉医师及
手术医师亲自送入病房或者ICU内,并做好交接工作,确保患者安全;
2、认真核对术中使用药物,严格按照我院处方开具要求及时规范开具处方,尤
其是毒麻药品处方。
督查人员:.
职能部门监督检查、反馈改进记录表
检查科室:检查时间:年月日
督查部门协查部门



(术前准备)。



监督检查存在问题
每一例均做到术前术后访视、术中严密观察病情变化、维持病人生命体征平稳、
术毕把病人安全送回病房并第二天回访
存在的问题


3、操作技术进一步规范
00101
评价处理反馈改进


、完整
、章程办事、严格无菌观念、提高麻醉技术及管理病人的水平把
麻醉质量管理落实到每一个环节、管理好每一个病人、使病人安全离开医院
督查人员
:.
职能部门监督检查、反馈改进记录表
检查科室:检查时间:年月日
督查部门协查部门



(术前准备)。
督查项目



麻醉计划书质量控制
监督检查存在问题
:因麻醉术前访视工作不到位,未充分了解病情,未根据患
者合并基础疾病制定相适应的麻醉方案,导致术前需更改麻醉方式。
:未充分和患者及其家属沟通,患者是否可以配合麻醉操
作,同时未和外科医生及时有效沟通,导致麻醉前临时更改麻醉方式。
:年轻医师自身操作技术及管理水平不足,
经常出现穿刺失败或神经阻滞效果欠佳,导致术中需更改麻醉方式。
:年轻医师对一些不确定性质或探查性手术病情评估不到位,
未预料到术中可能随时出现病情变化需改变手术方式,而原定麻醉方式满足不
了手术需要,术中被迫更改麻醉方式。
评价处理反馈改进
,充分了解患者病情,根据个体差异拟定相应的麻醉
方案,同时与患者及其家属,以及外科医生及时有效沟通,了解外科手术要求,
然后确定麻醉方式。
,科室层面加大组织培训力度,上级医师
需言传身教,指导年轻医师进行相关技术操作和麻醉管理,年轻医生自身需加
强学****不断提高各项技术水平。
,需与患者及其家属充
分沟通,签字同意后方可实施。
效果评价
麻醉方式变更数量总体呈下降的趋势
督查人员:.
职能部门监督检查、反馈改进记录表
检查科室:检查时间:年月日
督查部门协查部门



(术前准备)。



监督检查存在问题
,但专柜管理不到位;
,但签字不规范,有的字迹潦草;
,未注明身份证号,有的处方不规范;

0010100
评价处理反馈改进
,密码、钥匙分人管理;做到毒麻药品的五专管理;
、签字及药品数目必须字迹清楚
,并建立每个患者毒麻药使用登记。

督查人员:.
职能部门监督检查、反馈改进记录表
检查科室:检查时间:年月日
督查部门协查部门



(术前准备)。



监督检查存在问题
每月随时抽查十五例患者的术后随访;主要发现以下几个方面的问题:
;
,未能说明自己的身份及随访目的;
,随访过于简单。
0010100
评价处理反馈改进
,详细询问患者的情况;
,必须告诉患者自己的身份、随访的目的;
,在随访中有侧重点,详细询问患者的病情变化。
督查人员:.
职能部门监督检查、反馈改进记录表
检查科室:检查时间:年月日
督查部门协查部门



(术前准备)。



质控重点:1)麻醉科与输血科的沟通的流程实施.
2)手术用血前的评估.
监督检查存在问题
护士总的能较好地与输血科有效沟通,对于未备血而需要术中用血的情况,也能
很好的处理,,麻醉医
师也及时书写手术用血前的评估记录,并放在病历里,只是个别新进护士对手术
中用血的相关制度和流程掌握的不是很好,需要加强培训学****br/>原因分析
个别新进护理人员工作年限短,资历浅,经验不足,对手术中用血的相关制度
和流程掌握的不是很好。
评价处理反馈改进
加强有关手术中用血的制度和流程的培训,做到人人都掌握好,严格按照流程
来执行,防止差错的发生。
督查人员
:.
职能部门监督检查、反馈改进记录表
检查科室:检查时间:年月日
督查部门协查部门



(术前准备)。
督查项目



质控重点:术后随访
监督检查存在问题
麻醉术后访视记录填写内容不够详细,流于形式;
麻醉术后访视记录单上未填写日期;
发现有麻醉相关并发症时,处理不及时、不规范;
发生麻醉意外,未及时上报医务科;
麻醉术后访视流于形式,该记载的内容未记;
麻醉术后访视记录内容过于简单;
对麻醉术后清醒时间未记录;
有麻醉术手镇痛并发症时,未多次随访观察并记录;
评价处理反馈改进
督查人员:.