放射诊疗许可申请表.doc

文档介绍：申请编号:
川( )市(州)( )区(县)
( )年第号

放射诊疗许可申请表
申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填写说明
医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
表中“负责人”,法人医疗机构是指法定代表人姓名;非法人的医疗机构,则填写主要负责人姓名。
凡文字后有□者,应当选择与申请内容相符的方框中打√。
射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。
非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
对于籽粒插植治疗,在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗许可申请表
医疗机构名称
负责人
地址
邮编
联系人
电话
传真
机构
总人数
放射工作人员数
申请
许可
项目
放射治疗□
立体定向(X刀)治疗□
立体定向(γ刀)治疗□
医用加速器治疗□
质子治疗□
中子治疗□
其他放射治疗项目□
钴-60机治疗□
后装治疗□
深部X射线机治疗□
敷贴治疗□
重离子治疗□
核医学□
PET影像诊断□
CT-PET影像诊断□
SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□
γ骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断□
X射线CT影像诊断□
CR影像诊断□
DR影像诊断□
其它X射线影像诊断□
乳腺X射线影像诊断□
普通X射线机影像诊断□
牙科X射线影像诊断□
提交资料
《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□
大型医用设备配置许可证明文件□
《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》□
放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书□
放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单□
放射诊疗设备放射防护性能检测报告□
放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件□
射线
装置
装置
名称
型号
生产
厂家
设备
编号
主要
参数
所在
场所










非密封型放射性同位素
核素名称
用途
物理
状态
最大年操作量(Bq)
最大日操作量(Bq)
操作
场所
工作场所
级别(个数)
甲级
□( )
乙级
□( )
丙级
□( )
密封型
放射性
同位素
核素
名称
活度
(Bq)
活度测
量日