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姓名性别体检序号□□□□婚否
毕业学校或考生单位名称出生□□年□□月□口日照片
既往病史(由考生本人如实填写)既往病□
史:(1无,0有)
口.□□□□□□□检查者:□
口.□口□□□□□
□检查者:
彩***案及彩色觉检查图名称:(
□
色觉色数码检查:(1正常,2其它)自萍,2其它)(以下医
单色识别能力检查:绿蓝
科r黄J紫口医
检查师意见的填涂类同)
(能识别1,七
红填0)医师签名:师签名:
不识
眼病填
血压□□.□/□□□Kpa检查者□
医师意见
内发育情况□2中,3差)心脏及血管□
(1良,(1正常,2其它)
呼吸系统□神经系统□
(1正常,2其它)(1正常,2其它)
医师签名:
□□□□
科腹部器官肝厘米,性质(1正常,2其它)脾厘米,性质(1正常,2其它)
其它
身高体重检查者□
□口□厘米□口□千克医师意见
外
□
皮肤□面部□颈部(1正常,2其
(1正常,2其它)
(1正常,2其它)它)
□□□
脊柱(1正常,2其它)四肢(1正常,2其它)关节(1正常,2其
科它)医师签名:
其它
耳□□□
听力左耳(耳语)米右耳(耳语)米检查者医师意见
鼻
喉□医师签名:
嗅觉(1正常,0迟钝)检查者耳鼻咽喉
科
是否口吃
口唇腭□(否,是)□
(1正常,2其它)10医师意见
腔□医师签名:
牙齿(齿缺失卜--------)□(1正常,2其它)
科
其它
□□
胸部***(1正常,2其它)其它医师意见医师签名:
(1正乙肝表面
转氨酶□2其它)□(1正常,2其它)医师意见□
肝功常,抗原
其它医师签名:
根据普通高校(中专)招生体检工作指导意见规定第
□、□、□、□、□、[
一部分第□学校可以不予录取
□、□、□、□、□、[□
二部分第所列专业不予录取
体体检检医□、□、□、□、□、[□
三部分体所列专业不予录取
站院意或见□
检结论:(1合格2专业受限3不合格)
体检医院或体检站(盖章)
年月日