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纷处理。投诉纠纷,并有记录及整改意见。意见不得分,记录或整改意见不完善酌情8
扣分。
3、就诊环境管理。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全环境脏乱,遭到患者投诉者不得分。
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的就医环境。
2、保护患者的隐私,尊重民族****惯、宗教信泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。
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仰。
4、严格执行查对1、在各类诊疗活动中,必须严格执行查对制未执行查对制度不得分,不足3种识别方
制度,准确识别患度,应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法者酌情扣分。10
者的身份。法确认患者身份。
2、建立使用检验条形码作为标示,便于实施无检验条形码识别标示不得分。
操作、输血等诊疗活动时辨识病人及病人标本10
的有效手段。
5、建立实验室“危1、必须执行“危急值”报告制度。科室未建立报告制度不得分。6
急值”报告制度。
2、科室对“危急值”报告应有登记。无“危急值”报告登记不得分。6
3、对“危急值”报告结果不确定时,应立即未对“危急值”结果及时采取措施造成不
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重复检查。良后果不得分。
6、主动报告医疗1、医护人员应主动报告医疗安全(不良)事未主动上报安全(不良)事件造成不良后
6
安全(不良)事件,件。果视其情节轻重酌情扣分。
鼓励患者参与医2、建立咨询服务措施,针对患者疾病诊疗,未建立制度不得分,未执行酌情扣分。
疗安全活动。为患者及其家属提供相关的健康知识教育,协
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助患方对各种检验前期准备工作作出正确理
解与选择。
3、主动邀请患者参与医疗安全管理,尤其是未进行该项目时酌情扣分。
患者在接受相关检查时。4
三、急诊检验质量控制与持续改进(100分)100
加强急诊检验质1、设立独立的急诊检验室,急诊检验人员相未按规定执行不得分,抽查排班表,不符
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量管理,不断提高对固定,独立排班(节假日和夜班除外)。合规定的酌情扣分。
急诊检验质量。2、急诊检验项目能24小时满足临床需要。单未在规定时间内出具报告视其情况酌情
个标本三大常规在30分钟内出具报告。普通扣分。
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检验应在2小时内出具报告,特殊检验应在24
小时内出具报告。
3、合理开展急诊检验项目,满足临床急诊需未按规定执行不得分。
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要。
4、急诊检验室应有具体责任人对检验报告进未按规定执行不得分。
8
行审批、复检、发放及并登记。
5、急诊检验室应有具体责任人对检验报告进未按规定执行,无相应审批、复检、发放
10
行审批、复检、发放及并登记。及登记记录酌情扣分。
6、急诊检验质量控制符合临床检验质量要求。未按规定执行不得分。10
7、急诊检验的生物安全和医院感染防控符合未执行生物安全和医院感染防控相关要
临床检验安全和医院感染防控要求。求酌情扣分。12
8、必须执行危急值报告制度。未按规定执行危急值报告制度不得分。12
9、急诊检验的设备、维护、保养、校准同临未按规定执行不得分。
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床常规要求。
10、试剂管理严格按照我院有关规定执行。未按规定执行不得分。10
四、临床检验质量控制与持续改进(250分)250
1、实行检验全程1、检验前质量:1)科室制定《检验标本的采未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
质量管理,确保检集、保存与运送》手册,并下发临床科室;2)
验质量。参加医院新进人员的分析前质量保证培训工
作,定期对临床进行检验标本的采集与运送进
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行指导与督察;3)每年定期组织对临床医护
人员有关检验标本的采集、保存与运送进行培
训;4)科室负责检验样本的验收、前处理、
检测后样本的保存工作。
2、检验期间质量控制:1)科室制定各专业检未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
验操作标准及流程;2)检验技术人员应严格
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执行检验相关标准程序及流程;3)科室负责
人对检验程序进行评审和确认。
3、检验后质量控制:1)科室应建立审核制度,未按相关要求执行酌情扣分。
检验结果的审核、发布、评价和解释由专人负
责;2)检验后样本和相关医疗废弃物按照《医30
院感染管理办法》和国家生物安全要求进行处
理。
4、建立差错及事故登记制度。对不符合项应未建立差错及事故登记制度不得分。
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采取纠正措施,并加以验证。
5、实验记录应根据实验记录特性按相关规定未按规定执行不得分。
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短期或长期保存。
6、执行传染病报告制度。违反传染病报告制度不得分。10
2、认真做好设备、1、建立科室仪器校准、保养操作规程,并有未建立相应操作规程不得分,记录不完善
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仪器的保养及校完整的校准保养记录。视其情况酌情扣分。
准和试剂的管理、2、科室应有专人负责大型设备、仪器的保养无专人负责不得分。
8
加强危险品、毒及校准。
株、菌株的控制。3、要求强检的计量器具应定期强检,及时淘未按规定执行不得分。
8
汰检定不合格的设备。
4、对需要校准的检验仪器、检验项目和对临未按规定执行不得分。
8
床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。
5、试剂管理严格按照我院有关规定执行。未按规定执行不得分。8
6、危险品、毒株、菌株的管理:科室应根据未按规定执行不得分。
国家有关规定,制定相应的管理措施,并实行10
专人、专管、专用、专处理的原则。
3、“危急值”管理。1、检验科组织相关专业组会同临床医师共同未按规定执行不得分。
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制定“危急值”项目的范围。
2、出现危急值应严格按照危急值处理程序对未按规定执行不得分。
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标本、标本采集、接收及标本检测进行复核。
3、各专业组操作人员发现危急值应立即电话抽查相应登记本,登记不完善视其情况扣
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告知临床,并有登记。分。
4、如危急值报告由临床医师取走,应在相应抽查相应登记本,登记不完善视其情况扣
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的登记本上签字。分。
五、实验室质量控制与持续改进(100分)100
1、室内质控。1、各专业组定量和定性检测都应有室内质控未按规定实施室内质控酌情扣分。
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方案,采用稳定的商用质控品和自制的质控品
2、确定室内质控的周期和水平,定量检测应未按规定进行检测不得分。
有2个水平,定性检测应有阴性、阳性和弱阳15
性。
3、严格遵照室内质控的标准操作规程,有失未按规定执行不得分,无失控处理及分析
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控处理及原因分析记录。结果视其情况扣分。
2、室间质控。1、各专业严格按照本专业EQA样本检测的操未按规定执行不得分。
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作规程执行。
2、临床化学室间质评全年平均及格;血液学具体指标不符合国家规定不得分。
室间质评全年平均及格;免疫学室间质评全年
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平均及格(平均成绩在全国平均水平之上);
细菌室间质评全年鉴定正确率>80%
3、实验室对比管1、未参加室间质评的实验项目,需进行实验未按规定执行不得分。
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理。室比对。
2、各专业制定并执行该专业比对实验的标准未按规定执行不得分。
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操作规程。
3、比对实验数据应保留原始数据,并保存五未按规定执行不得分。
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年。
六、输血质量管理与持续改进(150分)150
1、落实卫生部输1、严格执行《献血法》和《临床用血管理办未按规定执行不得分。
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血相关规定。法》、《临床输血技术规范》等有关规定。
2、输血科应在医院输血管理委员会的指导下无会议记录资料不得分,记录不完善酌情
开展工作。输血管理委员会每半年应召开会扣分。
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议,对我院用血工作进行总结,对存在的问题
提出整改意见,制定下一步整改方案。
3、无非法采、供、用血。未按规定执行不得分。10
2、输血科具备为1、输血科相对独立,人员固定。未按规定执行不得分。5
临床提供24小时2、满足临床用血要求(疑难配血、特殊血型不能满足临床需要视其情况不得分
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供血服务的能力,或血站不能供血除外),提供24小时服务。
满足临床用血需3、输血科应开展相应的试验项目,试验项目未按规定执行不得分,无记录不得分,记
要,保障临床用血必须执行标准化操作规程,试验结果记录齐录不完善酌情扣分。7
安全。全,报告必须复核签名。
4、有监督、指导临床科学、合理用血的方案无实施记录不得分,记录不完整视其情况
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和实施记录。酌情扣分。
5、储血设施、设备能满足临床需要:储血冰不能满足临床需要,不达规定要求不得
箱不得存放血液以外的其他物品,血库冰箱有分。
定期消毒与细菌培养记录,每日监测4次温度,10
记录齐全;储血区域符合医院感染管理规范II
类环境要求,每月有检测记录。
6、配合临床执行计划用血和急诊用血管理制未按规定执行不得分。
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度。
7、不同的血液品种按血型分别存放于相应储未按规定执行不得分。
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血设施内,有明显标示,出入库记录齐全
8、建立输血不良反应记录及处理程序,如果无相应记录不得分,记录不完善酌情扣
临床科室未回报“输血不良反应记录”,应通分。4
知临床并记录。
9、受血者和供血者标本保存于2-6℃至少7天未按规定执行不得分。3
10、有血袋回收、处理记录,血袋在输血科至未按规定执行不得分。
3
少保存1天。
11、使用的试剂和一次性用品必须资质齐全有未按规定执行不得分。
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效。
3、严格执行输血1、有临床用血管理制度,包括:临床用血申无相应管理制度不得分。
技术操作规范,落请、登记制度及用血报批制度;输血前病人血
实临床用血管理液标本采集、送检和接收登记制度;输血前检
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制度。验制度;取血制度;输血前核对制度;输血后
血袋回收登记制度;输血不良反应登记及回报
制度;急用血管理诊制度。
2、严格掌握临床输血、用血适应症,禁忌症,未严格掌握适应症视其情况酌情扣分。
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积极宣传,倡导成分输血。
3、临床用血标本采集及送检必须执行单人单未按规定执行不得分。
送,并由本院医师执行。输血科对输血申请单
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的完整性和规范性进行审核,对所送标本与申
请单信息进行核对。
4、输血科对每例输血申请单必须执行ABO正未按规定执行不得分。
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反定型RH血型鉴定,交叉配血试验。
5、急诊输血应在半小时内完成上述操作流程,未在规定时间内发血视其情况酌情扣分。
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并发血(特殊血型除外)。
6、组织开展全院临床用血管理制度的教育与未按规定执行不得分。
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培训。
4、制定、实施控1、临床用血来源必须符合国家相关规定,不未按规定执行不得分。
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制输血感染的方得使用原料血浆。
案,完善输血反应2、有严格控制输血感染管理措施和方法。无相应管理措施和方法不得分。6
及输血感染疾病3、发生输血反应及输血感染时必须进行调查、无相应登记、处理及报告分析不得分。记
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的登记、报告和调登记、处理及报告分析。录不完善视其情况酌情扣分。
查处理制度。4、输血科工作人员每年必须进行体检,建立未按规定执行不得分。
个人健康档案,患有经血液传播疾病的人员不5
得从事输血科相关工作。
七、生物安全与医院感染防控(150分)150
1、贯彻落实《病1、科室应成立实验室生物安全管理小组,并无记录不得分,记录不完善视其情况酌情
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原微生物实验室有定期工作记录。扣分。
生物安全管理条2、依照《病原微生物实验室生物安全管理条未按规定执行不得分。
例》和我院《生物例》制定相关制度,并组织实施,重点是1)
安全手册》等有关实验室内务管理制度;2)工作人员安全防护
规定。制度;3)实验室安全防护制度;4)标本采集10
运输制度;5)菌、毒株保管制度;6)尖锐器
具安全使用制度;7)废弃物处理制度;8)安
全应急处理制度。
3、实验室应按生物防护级别配备必要的安全未按规定执行不得分。
8
设备(如:生物安全柜)及个人防护用品。
4、医疗废弃物的处理应严格按照废弃物分类未按规定执行不得分。
8
管理办法执行。
5、做好生物安全防护记录(包括废弃物交接,无记录不得分,记录不完善视其情况酌情
工作人员生物安全培训,菌、毒株保管,工作扣分。10
人员体检,持续改进,应急事故处理记录)。
2、实验室医院感1、按照《医院感染管理办法》要求,落实医未按规定执行不得分。
院感染管理规章制度和工作标准,严格招待技10
染防控。
术操作规范和工作流程。
2、实验室的布局、设施、工作台面、流程及未按规定执行不得分。
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个人防护措施符合有关规定。
3、实验室应将生活区和实验区分离,能有效未按规定执行不得分。
保证工作人员不受感染,样本间不发生交叉污12
染,不发生由实验室引起的感染扩散。
4、积极开展病原微生物培养项目,特别是血、未按规定执行不得分。
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尿、便、痰或其他体液。
5、积极配合多重耐药菌(MDRO)的检测,未按要求执行不得分。
满足医院感染管理规范II类环境要求,每月有12
检测记录。
6、血库冰箱有定期消毒与细菌培养记录,每未按要求执行不得分。
日监测4次温度,记录齐全;储血区域符合医
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院感染管理规范II类环境要求,每月有检测记
录。
7、使用的试剂和一次性用品必须资质齐全有未按规定执行不得分。
效。可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌
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管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的
管理符合规范。
8、医务人员严格招待无菌技术操作、消毒隔未按规定执行不得分。
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离技术、标准预防、手卫生规范。
9、医疗废物、废水严格按照医疗废弃物分类未按分类处理不得分。
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处理规定执行。
10、实验室工作人员必须接受医院感染培训每每年抽查医护人员医院感染培训记录,未
年不少于4学时。参加培训的不得分,培训次数不足的酌情10
扣分。
八、专科医疗质量与持续改进(100分)100
1、检验专业技术。1、已开展的检验技术项目,能充分满足临床未按相关规定执行不得分。
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需要。
2、积极增加检验专业相关技术项目,满足临未按相关规定开展技术不得分。
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床医疗技术发展。
2、二级医院评审1、科室必须完成二级医院评审技术指标。未达相应指标视其情况酌情扣分。
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技术指标。
总分:1000分实得分:科室负责人:
检查人员: