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母婴保健技术服务执业许可校验申请书.pdf

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母婴保健技术服务执业许可校验申请书.pdf

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母婴保健技术服务执业许可校验申请书.pdf

文档介绍

文档介绍:该【母婴保健技术服务执业许可校验申请书 】是由【我是开始】上传分享,文档一共【7】页,该文档可以免费在线阅读,需要了解更多关于【母婴保健技术服务执业许可校验申请书 】的内容,可以使用淘豆网的站内搜索功能,选择自己适合的文档,以下文字是截取该文章内的部分文字,如需要获得完整电子版,请下载此文档到您的设备,方便您编辑和打印。母婴保健技术服务执业许可校验申请书
申请单位(章)
法定代表人(章)
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期年月日
批准文号字()第号
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证校验时专用。
2、表1医疗机构代码,按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数
据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4、表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
5、表1服务对象填写要求同4。
6、表1法定代表人医疗保健机构为法人单位的,填写其法定代表人姓名;不属
于法人单位的,填写主要负责人的姓名。
7、表2在每项空格中填写相应的人数。
8、表2人员情况除检验、护理、医技科室外,只填写取得《母婴保健技术考核合
格证书》的医疗保健技术人员。
11、表3设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗
设备标准,逐项填写。
1
表1医疗保健机构简况
机构名称机构评审批准等级:级等
登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他()
隶属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属
(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他
主管单位名称
服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员()
机构地址
电话传真邮政编码□□□□□□
姓名性别姓名性别
法主
定出生年月专业要出生年月专业
代负
表职务职称责职务职称
人人
最高学历最高学历
服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数
备注
2
表2人员情况
其中卫生其他技术行政后勤
职工总数:
技术人员数:人员数:人员数:
主任医师副主任医师主治医师医师医士
妇女
保健科
主任医师副主任医师主治医师医师医士
儿童
保健科
主任医师副主任医师主治医师医师医士
婚检专科
女男女男女男女男女男
主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士
妇产科
主任医师副主任医师主治医师医师医士
儿科
主任医师副主任医师主治医师医师医士
遗传科室
主任医师副主任医师主治医师医师医士
泌尿专科
主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员
检验科
主任技师副主任技师主管技师技师技术员
医技科室
主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员
护理专业
3
表3母婴保健技术服务仪器设备情况
婚前医学检查设备数量产前诊断、遗传病诊断设备数量
普(1)妇科检查台(1)B型超声诊断仪
(2)男、女婚检常规器械(2)普通双目、三筒研究显微镜
(3)听诊器、血压体重计(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱
(4)化验和X光机辅助设备(4)普通电冰箱、普通离心机
(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引
(5)其他

设终止妊娠、结扎手术设备(6)超净工作台
(7)大容量普通、台式高速离心
备(1)手术床、器械台、柜

项(2)负压吸引器、冲洗设备(8)低温电冰箱、恒温水浴箱
(3)照明灯、紫外线消毒灯(9)低压、高压电泳仪

(4)常用消毒药品或制剂(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器

(5)必备抢救设施及物品(11)普通天平、分析天平
称(6)手术包(12)PCR热循环仪、液体混合器
(7)供备、配血、输血设备(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器
(8)供氧、抢救监护设备(14)三用紫外线分析仪
(9)消毒设施(高压灭菌锅)(15)紫外分光、荧光分光光度计
(10)有关检验等辅助设施(16)酶标仪、同位素检测仪
(11)转送危重病人设备(17)其他
注:普通设备栏如不够,请自行另附页。
4
表4审查、主管领导意见、局长核批
审查
人员
意见
签字:年月日
主管领导
意见
签字:年月日
局长
核批
签字:年月日
5
表5核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况
批准文号核准日期
领证人签字:领证日期:
发证人签字:发证日期:
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字:年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录签字:年月日


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