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起搏器相关心律失常
作者:王斌(航天中心医院(721)) 
起搏器植入是治疗严重缓慢性心律失常的有效方法,但植入起搏器的患者仍可发生心律失常,可以分为两大类:一种是由于起搏器的功能障碍使原来的心律失常仍然存在,主要是缓慢型心律失常;另一种是由于起搏器参与而引发的心律失常,多表现为快速心律失常,也可以是缓慢型心律失常,或起搏心率低于设置的基本频率。起搏器相关心律失常就是指后者,也是我们要讨论的主要内容。
起搏器相关心律失常又称起搏器介导性心律失常,包括起搏器介导性心动过速(PMT)、DDD起搏器心室快速跟踪起搏和竞争性心律等。起搏器介导性心律失常多见于双腔起搏器,多数是由于起搏器的起搏功能正常而感知功能异常引发,以快速心律失常为主,形式多样化。轻者对患者影响不大,可无任何临床表现,亦不影响血流动力学;重者因为影响心脏的充盈和泵血量,进而影响患者的心功能,严重者影响生活质量,甚至危及生命。起搏器介导性心律失常发生时,抗心律失常药物对这种较快的心室率的治疗常常无效
(图9)。若起搏脉冲落入前一个自主心室波激动的折返期,可引起折返性室速;若起搏脉冲落入心房/心室的易损期,则可能诱发房性或室性心律失常。一般情况下,诱发室颤的阈值是起搏阈值的10~20倍,因此起搏脉冲引发竞争性室颤的情况并不常见。在某些情况下,如心肌缺血、儿茶酚***水平增高以及拟肾上腺素药物等因素的影响下,室颤阈值可明显降低,而使心室竞争性心律容易诱发室颤。在一个临床研究中,置入起搏器后20例有竞争性节律死亡6例,在另外没有竞争性节律的20例病人中死亡2例。
发生机制是起搏器没有感知或感知功能低下。由于现代的起搏模式都采取按需型起搏,因此多数竞争心律是由于感知功能低下引发,少数是由于在特殊情况下将起搏器改为非按需型(DOO/VOO/AOO)以便在手术时减少使用电刀的干扰。无感知或感知低下的结果是可造成不适当的起搏,从而引起竞争性心律,甚至严重的快速心律失常。
(1)功能性:起搏器感知灵敏度设置较低,即数值设置得较高,而心内电信号的振幅和斜率不
够高,不能被心室或心房感知。
(2)心肌梗死:如心室电极置入部位发生心肌梗死则会引起感知低下、起搏功能障碍。由于心室电极多置入在右室的心尖部或下壁,如果发生右室间隔心尖(左前降支病变)或下壁心肌梗死(右冠状动脉病变)时,由于心室除极电信号降低,可能导致感知不良。
(3)心电信号变异:包括生理性和病理性因素。①快速房性/室性心律失常发作;②束支阻滞;③电解质紊乱,如高钾血症;④药物的影响,主要是抗心律失常药物。
(4)导线异常。
(5)电路故障。
(5)电池耗竭。
(6)对磁铁的反应等。
竞争性心律主要表现为心电图在出现自身心脏除极信号(P波或QRS波)的情况下,起搏器没有发生相应的节律重整,仍然按照自身的节律或间期发放起搏脉冲(图1)。的心电图表现:(1)起搏节律不能发生节律重整:当自主心律出现时,起搏节律不能被之抑制而发生节律重整,而
是与自主心律形成并行心律(图1、图2);(2)融合波和假性融合波:当起搏节律与自主心律的频率相等或接近时,经常表现为心室的真性融合波和假性融合波(图2);(3)等率分离:当起搏频率与自身心率相同时,两者之间可形成等率分离现象。等率分离现象有两种形式,一种是自主心律夺获心室,起搏脉冲信号落在自主心室波之前、中、后的固定位置(图2)。另一种是两个节律点频率相等却有一定的间隔,使两者分别都能夺获心室或心房,结果使心率增加1倍;(4)快速性竞争性心律失常:可发生快速性室速、室扑或室颤(图3)。
图1 心房颤动伴VVI起搏心电图 箭头指示的RS间期<SS<SPAN>间期,而该起搏脉冲信号与第1个自主的QRS波距离恰好等于基础起搏间期(900ms),提示起搏器未感知其相邻的自身QRS波,而感知的是更前一个QRS波。
图2 竞争性节律 起搏心律与自身心律交替出现。由于感知不良(间歇性),起搏脉冲信号有时夺获心室,有时落在QRS波群后面较近的地方,由于落入心室不应期而未夺获心室。提示间歇性感知功能低下,起搏功能正常。
图3 心电图提示窦性心动过缓,心室起搏按时发放,没有被自身QRS波群重整,提示感知不良。前4个起搏信号未夺获心室,第5个起搏信号落在自身QRS波后的T波上,并诱发心室颤动。
(1)程控起搏器,增加感知敏感性:
通过降低感知灵敏度数值以增加感知灵敏度,可部分纠正感知不良。
(2)改变起搏器电极导线模式:如果起搏器采用双极导线,且感知为单极时,可以将感知设置为双极感知,同时将感知灵敏度提高,达到纠正感知不良的目的。
(3)针对原因进行相应纠正:如果上述方法仍然不能纠正时,应针对发生原因进行纠正,如应考虑停止使用抗心律失常药物、纠正电解质紊乱。如果是临时起搏,需要调整电极导管。如右室下壁发生心肌梗死后,可重新置放电极导线。
 心室快速跟踪起搏
植入DDD起搏病人,在快速房性心律失常发作或存在肌电干扰时,起搏器可以发生心室快速跟踪起搏,类似室性心动过速,从而引起病人的不适。其发生机制主要是起搏器的心房感知通道感知
到频率较快的电信号并触发心室起搏。
心室快速跟踪起搏常见于多种情况。
(1)原因及机制 见于心房颤动、房性心动过速、心房扑动(图4)、房室结折返性心动过速等情况下,起搏器没有发生自动模式转换的情况下就容易发生快速心室起搏。自动模式转换功能没有启动的原因包括:
1)自动模式转换功能没有打开,或起搏器本身没有自动模式转换功能(较早期的DDD起搏器)。
2)感知的心房频率没有达到设置的自动模式转换的标准;。
3)心房部分感知功能低下。
4)在自动模式转换功能被触发之前,在感知快速心房率后可由短时间的快速心室跟踪起搏(图5)。
图4 DDD起搏模式下发生心房扑动导致快速心室起搏(2:1)。
图5房颤发作时,起搏器在箭头处发生自动模式转换,其前以不同程度短于基础间期(1000ms)进行起搏。
(2)心电图表现 
表现为快速心室起搏,可以规则(如图4),也可以不规则(图5)。但心室起搏频率≤上限频率。
(3)处理方法
1)程控起搏器 根据室上性心律失常发作以及心室快速跟踪起搏的情况对起搏器进行程控。①房颤发作,可将降低起搏器自动模式转换的频率,使其更容易发生转换,或者降低其他自动模式转换的条件(如延长PVARP);②对于心房扑动者,如果起搏器具有专门的房扑搜索和自动模式转换功能,应开启(如美敦力起搏器);③降低起搏器的上限频率,即使起搏器跟踪快速室上性心律失常,频率也会降低。
2)药物治疗 可用抗心律失常药物控制心律失常的发生,或降低快速心律失常发生时的心房率、心室率。
3)射频消融治疗 对于快速室上性心律失常反复发作、药物效果不好的病人,应考虑行射频消融术,尤其是室上性心动过速、心房扑动、房速等心律失常。
当起搏器电极通道感知到电信号时,会误认为心
腔内的电信号而发生反应。最多见的情况为双腔起搏器心房通道发生肌电位感知,触发快速心室起搏。
(1)发生机制:最常见的是心房电极通道感知到肌电信号时可以出发心室的快速起搏。不同体积的肌肉及不同幅度的活动产生的电位幅度不同;40%,50%为1mV,5~10%为2mV,少数可达3mV。肌电位与心房电位幅度的重叠性大,误感知的机率高。病人可出现短暂的心慌、心悸,多在病人活动时出现,尤其是活动植入起搏器一侧的上肢时更明显。(如体动、呼吸感知等)。
(2)心电图表现:①病人心慌时,心电图上出现心室快速起搏,其快速起搏的频率不等;②心电图可记录到肌电干扰信号;③往往在病人活动置入起搏器侧上肢时出现或更明显,停止活动后肌电位干扰消失,心室快速跟踪起搏也终止。(图6)
图6活动时病人出现心慌,Holter记录提示肌电位干扰诱发快速心室起搏。
(3)解决方法:①通过程控降低起搏器(多数是心房通道)感知灵敏度;②将感知电极由单极