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消防安全重点单位自我评估表.pdf

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消防安全重点单位自我评估表.pdf

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消防安全重点单位自我评估表.pdf

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自我评估表
单位名称:___________________(印章)
评估日期:_______________
评估说明

人员,本着客观,公正,负责的原则,对本单位上一年度的
消防安全状况进行如实详细评估,并填写此表。
,一式两份,评估结果由单
位消防安全责任人签字并加盖单位公章后,一份交公安机
关消防机构备案核查,一份单位留存,保存期限不低于五
年。
,分为良好、一般、不合格三个等
级。80-100分为良好,60-80分为一般,60分以下为不合格。
(评估内容前注★号项,不设
分值),本单位存在一条及以上严重缺陷隐患时,评估成
,n为严重缺陷隐患条数,
并且直接判定结果为不合格。
“口”,表示可供选择,在选中内容前的“口”
内画√,“是”该项得分,“否”该项不得分。评估应对所
有内容全面评估,若本单位不涉及评估表的某项评估内
容,可按照良好分值统计。
单位基本情况
名称
地址
消防安全责任人消防安全管理人
专(兼)职消防员联系电话
层数
单位建筑名称结构类型建筑高度建筑面积使用性质
地上地下














评估人员签名栏
姓名岗位职务姓名岗位职务
分值评分标准得分
1是否确定消防安全管理人□是□否
1履职情况□良好□一般
1是否确定消防专兼职管理人员□是□否未确定管
组织1履职情况□良好□一般理人员则
□是□否履职情况
(7人员密集场所是否确定承担灭火和组织疏散任务的人员不得分

分)□是□否
1是否明确消防重点部位岗位消防安全责任人□是□否
存在合计
问题得分
消防安全制度是否健全
、培训制度;□
、检查制度;□
共十二项
;□
制度缺一
(控制室)值班制度;□

、器材维护管理制度;□
分,扣完
;□
4为止。是
、用电安全管理制度;□
管理在“□”
;□
制度打√;否
;□
(7在“□”
;□
分)打×
(包括防雷、防静
理电);□
(□
分)2是否落实逐级消防安全责任制□是□否
是否制定消防安全重点部位操作规程
1
或制定消防重点岗位安全责任□是□否
存在合计
问题得分
单位是否每月进行一次全面防火检查□是□否少一次扣
3

检查内容、部位是否全面


、疏散指示标志、应急照明和安全
火少一项扣
检查出口情况□
,扣
、消防水源情况□
查完为止。

(14是在“□”
、用电有无违章情况□
分)打√;否

在“□”

打×。


★人员密集场所是否存在违反消防安全规定使用、储存易燃、
易爆危险品□是□否
1同一建筑物由两个以上单位管理或者使用的,是否明确各
方的消防安全责任□是□否
★单位上年度内是否发生一次较大以上或两次以上一般火灾
事故。
两次一般□是□否较大以上□是□否
存在合计
问题得分
2消防安全责任人是否经过专门消防安全培训□是□否
1管理人是否经过专门消防安全培训□是□否
1专兼职消防管理人员是否经过专门消防安全培训
□是□否
3消防控制室值班操作人员是否持证上岗(不低于6个)每少一个
消防□是□
培训1是否按照灭火应急疏散预案至少每半年进行一次演练
(15□是□否
分)1是否对新员工进行岗位培训□是□否
1对在岗职工年内开展了不少于1次的消防安全培训
□是□否
5单位员工“四个能力”掌握情况良好5分,
良□、一般□、差□一般3分,
差不得分
存在合计
问题得分
★建筑物未经消防验收或经验收不合格,经消防备案抽查不
合格投入使用,公众聚集场所未进行消防开业前检查或检
查不合格投入使用□是□否
具体
情况
4单位是否存在未经消防设计审核或审核不合格擅自施工。
建筑未经消防备案施工或使用等□是□否
防火
(15具体
分)情况
★建筑外墙保温材料使用易燃材料,或不符合《建筑设计防
火规范》使用可燃材料□是□否
具体
情况
★疏散通道、安全出口数量不足或严重堵塞□是□否
具体
情况
2消防车通道是否畅通□是□否
2防火间距是否占用□是□否
2防火烟分区是否改变□是□否
具体
情况
★生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所是否与居住场所
设置在同一建筑物内□是□否
具体
情况
3生产、储存、经营其他物品的场所与居住场所设置在同一
建筑物内的,是否符合消防技术标准□是□否
具体
情况
★公众聚集场所违反消防技术标准,采用易燃、可燃材料装
修,可能导致重大人员伤亡□是□否
具体
情况
2人员密集场所外墙门窗上是否设置影响逃生和灭火救援
的障碍物□是□否
具体合计
情况得分
★是否存在未按规定设置自动消防设施□是□否
消防
设施
(15具体
分)情况
★建筑消防设施是否严重损坏,不再具备防灭火功能
□是□否
具体
情况
4自动消防设施是否经有资质的单位进行维保□是□否
维保
单位
名称
3是否对消防设施年内至少进行了一次全面检测□是□否
检测检测
时间结果
3自动消防设施是否完好有效。□是□否
存在故障为:
1消火栓是否完整好用□是□否
1灭火器材配置是否合理,压力是否充足□是□否
1应急照明及疏散指示标志配置是否合理并保持完好有效
□是□否
1消防设施器材是否设置规范、醒目的标识并用文字、图例
标明操作使用方法□是□否
1重点部位、重要场所、疏散通道、安全出口是否设置“提
示”、“禁止”类消防标识□是□否
具体合计
情况得分
评估结果
有无严重缺
消防安全陷()项
建筑防火消防设施合计评估结果
管理有×
无×100%




我单位消防安全自我评估内容客观、公正,我单位将本着“安全
自查、隐患自除、责任自负”的原则,认真整改落实,确保消防安全。
消防安全责任人(签名):
日期: