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一、概念
静脉血栓栓塞症(VET):是指血液静脉在不正常地凝结,阻塞管腔所致静脉回
流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉,以下肢深静脉为多。
深静脉血栓塞形成(DVT):是指血液在深静脉内不正常地凝结,阻塞管腔所致静
脉回流障碍性疾病可发生于全身各部位静脉,以下肢深静脉为多。
肺运动血栓栓塞症(PE):指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所
致的肺循环功能障碍性疾病。
二、DVT形成机制
(一)静脉血流滞缓手术中脊髓麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢;手
术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹,失去了收缩功能,术后又因切口疼痛和
其他原因如患者卧床休息,下肢肌肉处于松弛状态,致使血流滞缓,而其可能是DVT
的首要因素。
(二)静脉壁的损伤:1、化学性损伤2、机械性损伤3、感染性损伤
(三)血液高凝状态是引起静脉血栓的基本因素之一,各种大型手术可引起
高凝状态和血小板黏聚能力增强;术后,血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶
酶二者的抑制剂水平均升高,从而使纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量
应用止血药物止血,也可使血液呈高凝状态。
下肢DVT的类型:
1、中央型:血栓局限于髂股静脉,表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的
压痛,可有静脉曲张。
2、周围型:血栓局限于小腿深静脉丛,表现为小腿肿胀疼痛和压痛,Homans(+),
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即将足背屈使腓肠肌紧张时可激发疼痛。
3、混合型:血栓弥漫于整条深静脉系统,表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛,
沿股静脉行程可摸到其条索状肿块,病人行走较困难。
三、现代护理的发展方向——防治结合
预防在先,加强评估,及时处理深静脉血栓重在预防
(一)预防DVT首先正确评估病人,评估对象:大手术后、各种卧床病人。
评估内容:1、询问患者的健康史,既往有无疾病、手术等诱因2、评估测量
双下肢大、小腿同一部位周径,了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度,了解有无
肺栓塞症状。3、询问患者已卧床时间,如入院时已卧床一段时间,需经相关检查
确诊是否发生DVT,无DVT者,采取预防措施,已形成深静脉血栓者,执行DVT护理
措施。
(二)DVT的辅助检查:1、血浆D二聚体2、彩色多普勒超声探查3、静脉
造影:是DVT诊断的金标准4、放射性核素血管扫描检查5、螺旋CT静脉造影
(三)下肢深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估表
骨科大手术患者VET的危险分度
危险度判断指标
低度危手术时间小于45分钟小于40岁无危险因素
险
中度危手术时间小于45分钟40~60岁无危险因素
险
手术时间大于45分钟有危险因素
手术时间大于45分钟小于40岁无危险因素
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高度危手术时间小于45分钟大于60岁有危险因素
险
手术时间大于45分钟40~60岁有危险因素
极高危骨科大手术、重度创伤、脊髓损伤手术时间大于45有多项危险
分钟大于40岁因素
四、观察要点——观察是重点。
1、患肢无肿胀:最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深
静脉血栓确诊具有较高的价值,观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动
情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量比较记录患肢不同平面周径。
2、观察患肢疼痛:发生时间、部位、程度,如患者感觉肿痛感或胀痛加重,周
径明显增大,皮肤发绀、潮红,皮肤温度升高,可能发生静脉血栓。
3、每日做1次小腿腓肠肌的扪诊检查,如有压痛,可做腓肠肌局部压痛(Homans
征),阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。
4、性溶栓病人观察:穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出
血征象
5、肺栓塞(PE)症状:观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、
晕厥等肺栓塞症状。
五、加强宣教提高患者的警惕性:1、讲解DVT的病因及后果2、讲解引起DVT
的危险因素3、讲解下肢DVT的常见症状4、禁烟、多饮水,大便通畅,控制血糖
血脂5、早期活动重要性、指导功能锻炼。
六、预防DVT的措施:
(一)基本预防措施:
1、手术操作轻巧,避免静脉内膜损伤。
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2、术后抬高患肢。
3、运动是最简单有效的预防方法。
4、鼓励患者主动活动尽早下床(1)被动运动:卧床、术毕即可按摩比目鱼
肌和腓肠肌、踝关节被动运动,尤其时左侧。①人工挤压腓肠肌:避免伤口行从足
部到大腿由远到近被动按摩(尤其时比目鱼肌和腓肠肌30分/次,3次/d);②足踝
关节旋转运动:30次/组,6组/d。(2)主动运动:卧床开始、清醒后或术后6h:①
股四头肌等长收缩:50~100次/组,根据病人情况3~4组/d或5~10组/d,双下
肢同做。②主动做足踝关节旋转运动:方法同前,主动、用力、最大限度、反复的
屈伸踝关节加踝绕环,30次/分。③如病情允许可做膝关节伸屈运动。
5、术中和术后补液多饮水避免脱水。
6、改善生活方式戒烟戒酒控制血糖、血脂。
7、尽量避免下肢静脉穿刺。
(二)物理预防方法:
1、梯度压力弹力袜(GCS)梯度压力形式为18mmHg踝部、14mmHg小腿、8mmHg
膝部、10mmHg大腿中部、8mmHg大腿上部,对增加血流最有效。在小腿肚减到最大
压力值的70%~90%,大腿处减到最大力值的25%~45%。压力的变化可使下肢静脉血
回流,预防下肢深静脉血栓。作用原理:踝部压力最大,从下至上压力递减,促进
下肢浅静脉向深静脉回流,明显提高血流速度,减轻静脉淤血。
2、间歇充气加压装置作用原理:通过间歇充气模仿骨骼肌的泵血功能。不但
可以减轻静脉血流淤滞,而且可增加血液中纤溶酶原活性。
3、足底静脉泵作用原理:模仿正常行走和负重时的情况,促进脚和腿的血液
循环降低DVT发生的危险。
物理预防禁忌症:1、充血性心衰、肺水肿、下肢严重水肿;2、下肢深静脉血
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栓症,血栓性静脉炎或肺栓塞;3、下肢局部情况异常、血管病变,下肢严重畸形;
4、单独预防仅设用于高危出血风险患者。
(三)药物预防方法:
1、普通肝素;2、低分子肝素;3、维生素K拮抗剂(华法林);4、Na因子抑制
剂(力伐沙班)。
药物预防禁忌症:1、近期活动性出血及凝血障碍;2、骨筋膜室综合征;3、严
重头颅外伤或急性脊髓损伤;4、血小板低于20ⅹ109/L;5、肝素诱发血小板减少
症—禁用肝素和LMWH;6、孕妇禁用华法林;7、既往颅内出血;8、既往胃肠道
出血;9、急性颅内损害/肿物;10、血小板低于100ⅹ109/L;11、类风湿视网膜病
患者抗凝可能眼内出血。
()四DVT护理措施
1、绝对卧床休息10~14天,抬高患肢20~30°,制动,禁止按摩、热敷、理
疗及做剧烈运动,避免用力排便,以免造成栓子脱落,并发肺栓塞。对休克者应取
休克体位,并保持环境安静,避免不良刺激。急性期后鼓励患者逐渐下床活动,但
应避免剧烈运动。
2、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动,每日测量并记录
患肢不同平面的周径并记录,以判断疗效。
3、溶栓护理
注射部位:静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧,
最好选择静脉留置针,尽量减少注射次数,拔针时局部压迫5~10分钟。
疗效观察:用药后每2H观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度1次。注意有无
消肿起皱,每日定时精确测量并与患侧肢体对照,对病情加剧者,应立即向医师汇
报。
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并发症观察:严密观察有无牙龈出血、鼻纽,注射部位及消化道出血倾向。要
特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象,如有出血倾
向及时报告医生、护士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。
为了保证疗效,溶栓药物现配现用,遵医嘱或按要求滴注。
观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对
突然发生的呼吸困难、紫绀,高度提示肺栓塞。
七、肺栓塞
(一)症状
1、呼吸困难及气短:最重要症状,可伴紫绀。
2、胸痛:钝痛,较大的栓塞可有夹板感;胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右
心室缺血所致;冠状动脉供血不足,也可发生心肌梗塞样疼痛;栓塞部位附近的胸
膜有纤维素性炎症,产生呼吸有关的胸膜性疼痛。
3、晕厥:提示有大的肺栓塞存在,发作时均可伴脑供血不足。应与中枢神经系
统疾病鉴别。
4、咯血:肺梗塞或充血性肺不张时,可有咯血,均为小量咯血。每次数口到20
—30ml
5、休克:10%可发生休克,均为巨大栓塞,伴肺动脉反射性痉挛,心输出量急
剧下降,血压下降,患者大汗淋漓,焦虑等,严重者可猝死。
6、其它:室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部
疾病恶化,过度通气。
巨大肺栓塞,手术后活动或大便用力时发生。
(二)肺栓塞的护理
1、急性肺栓塞的急救护理
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立即平卧——避免做深呼吸咳嗽剧烈翻动——报告医生——同时高流量吸氧、
建立静脉通道、心电监护——配合医生抢救——急性呼吸窘迫者行气管插管或机械
通气,心跳骤停者心肺复苏术
(三)有效深呼吸及咳嗽方法
1、有效深呼吸训练方法
(1)缩唇呼吸运动:可帮助控制呼吸频率,使更多的气体进入肺部,减少呼吸
功耗。
(2)由鼻深吸气直到无法吸入为止。
(3)稍屏息1~2秒(可延长肺内氧气与二氧化碳交换时间,使更多的氧气进入
血液)。
(4)缩唇,如吹口哨那,由口样缓慢呼出,吐气时完全排空。每天6~8次,每
次10分钟,每做5次深呼吸后休息一下,如此重复15回合。手术前每天训练2
次。
(5)随意呵欠运动,是最简单的深呼吸运动,若每5—10分钟故意呵欠1次,
使持续吸气约5秒,即能维持适当水平功能残气量。
(6)膈肌呼吸。
(7)腹式呼吸。
(8)吹气球对儿童、老人可采取吹气球等一些趣味性的深呼吸运动。
2、有效深呼吸及咳嗽方法
有效地咳嗽方法:深呼吸训练时配合做咳嗽训练
正确有效的咳嗽及排痰方法:
(1)即在排痰前,先轻轻咳几次,使痰松动,再用口深吸一口气,摒气,稍停
片刻,短绌用力的咳嗽一两次,排出痰液。
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(2)咳嗽时应短促有力,但并不需要剧烈咳嗽,如咳嗽时气体不是突然冲出,
或在喉头发出假声都不是有效咳嗽。应避免连续无效的咳嗽,既增加患者的疲劳,
消耗体力,又达不到目的。
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