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方案
一、医疗控费的必须性
(一)城乡居民医保(新农合)是城乡居民医保保障的主
要形式
城乡居民医保是社会保障的重要组成部分,是城乡居民医
疗保障的具体形式,完善城乡居民医疗保险制度是构建社会主
义和谐社会的重大举措。党和政府历来高度重视城乡居民的医
疗保障工作。自城乡居民医保制度建立以来,各级政府对城乡
居民医保的投入逐年增加,城乡居民医保覆盖范围不断扩大,
保障水平稳步提高,制度运行持续平稳。城乡居民医保制度的
建立与完善,对健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保
障需求、提高人民群众健康水平、促进医疗卫生事业发展发挥
了重要作用。
城乡居民医保管理涉及政府、参保对象、定点医疗机构、
经办机构,为城乡居民提供质优、价廉、高效、可及的医疗服
务,以及充分利用有限的医保基金,努力为群众提供较高水平
的保障,维护各方合法权益成为医保管理的重要内容。
(二)医疗费用的快速增长给医保基金安全带来巨大威胁
根据经济社会发展及民生保障的需要,国家先后开展了基
层医疗机构运行机制综合改革及公立医院改革,“总量控制、结
构调整”为改革的主要目标。主要方法是药品集中招标采购,实
行药品零差价,调整医疗服务价格,总体不增加群众负担。
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从目前运行的情况看,药品价格是价了,药品费用在医疗
总费用中的比例大幅下降,但医疗总费用并没有象当初制度设
想的那样保持总体平衡不增长,而是医疗服务价格提高,且医
疗服务成为医疗机构唯一的利润来源,大量购买医疗仪器设备,
增大医疗服务供给,成为医疗机构普遍现象。医疗总费用快速
增长的趋势没有得到有效控制,群众的医疗费用负担为断增长,
医保基金支出压力不断加大,基层面临出险的风险。现阶段,
医疗费用的快速增长与医保基金的有限性成为管理中的主要矛
盾,如何控制医疗费用不合理增长,成为医保管理的重要课题。
二、医疗控制的主要措施
承办机构将与医保行政管理等相关部门、经办机构采取多
种举措,有效控制医疗费用的不合理增长。
(一)以定点医疗机构协议管理为统领
与定点医疗机构实行协议管理,采取总额控制下的多种支
付方式相结合混合支付方式。年度医保基金总额、医疗费用增
幅、次均费用控制等指标均在协议中予以明确,对切实减轻患
者看病就医负担,更好地维护人民群众的切身利益,保证基金
安全起到了决定性作用。
(二)切实加强医疗服务管理
以规范医疗行为、提高医疗服务效率、强化质量安全管理、
严格医疗技术临床应用管理等为重点,加强医疗服务管理,持
续改善医疗服务,保障医疗质量和安全,减轻患者就医负担,
努力改善患者就医感受。
。临床路径是指针对某一疾病建立一
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套标准化治疗模式与治疗程序,是一个有关临床治疗的综合模
式,以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理
的方法,最终起到规范医疗行为,减少变异,降低成本,提高
质量的作用。临床路径由国家卫计委或委托中华医学会发布。
淮阴区要求各级各类定点医疗机构加大临床路径应用工作实施
力度,进一步扩大临床路径管理覆盖面、专业及病种。至2017
年底,二、三级医院出院患者临床路径管理率分别达到70%、
50%。基层医疗机构诊疗项目也以临床路径表单为基础,超出表
单的诊疗项目一律不予支付。
“三合理”规范。各级各类定点医疗机构全面落实
省卫计委制订的“三合理”规范,坚持因病施治。贯彻落实《抗菌
药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关规定,采
取处方负面清单管理,对抗菌药物不合理应用,不规范激素类
药物、抗肿瘤药物、辅助用药临床应用加强干预。同时要求优
先配备使用基本药物和低价药品,在保证医疗质量和安全的前
提下,首选安全、有效、方便、价廉的适宜技术。要根据患者
病情实际需要开具检验检查项目,凡是通过费用较低的检验检
查能够明确诊断的,不得诱导患者再行其它同类检查项目;非
疾病诊治需要,不得重复实施检验检查;严格整治“大检查、乱
检查”,提高大型影像设备检查的阳性率,二级及以上医院大型
X线设备检查阳性率总体达50%以上,CT、MRI检查阳性率总体
达60%以上,医学影像诊断与手术后诊断符合率总体达90%以
上。
。根据江苏省卫生计生委《关于开展
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医疗机构间医学检验检查互认工作的指导意见》(苏卫医〔2006〕
45号)文件精神,只要检验检查结果可靠、临床确认不需再次
检验检查的项目,定点医疗机构间实行实行互认,不得重复检
查,增加群众负担及基金支出。
。以省人社厅印发的《关于开展城镇
基本医疗保险部分日间手术按病种收付费试点进一步缩短平均
住院日的意见》(苏人社发〔2012〕555号)为依据,结合淮
阴区实际,合理确定病种价格,鼓励定点医疗机构开展日间手
术,持续缩短平均住院日。
。为配合分级诊疗制度实施,根
据省卫生计生委要求,积极探索在一、二级医疗机构间实行部
分病种同病同价工作。在国家、省卫生计生部门推荐的日间手
术术种目录内,选择三个一级手术病种,在一、二级定点医疗
机构之间实行同病同价差别化支付。
。一是出台住院病人控制数。为规
范参合人员住院管理,合理控制参保人群住院率,承办机构将
与定点医疗机构组织谈判,合理确定收治病人数。二是严格把
握收治标准。各定点医疗机构严格执行江苏省卫计委印制的《社
区门诊诊疗指南》,将符合条件的患者收治入院,不得降低收
治门槛,将在门诊可以治疗的患者收住入院。三是加强稽查。
要以意外伤害、脑梗塞、呼吸道感染性疾病为重点,严格医疗
机构降低收治门槛收治病人的行为。
。为控制医疗费用不合理增
长,减轻患者负担及基金压力,对定点医疗机构出院患者次均
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费用增幅列入协议管理内容。同时对同级医疗机构同病种患者
出院患者的次均费用提出要求,即同级医疗机构同病种患者出
院患者的次均费用不得超过该级别医疗机构出院患者次均费用
的20%,超过部分基金不予以支付。
(三)严格执行医疗服务价格管理政策
要求各定点医疗机构要严格执行药品和医疗服务价格管理
的各项法律、法规和规章制度,强化医院内部价格管理责任制。
严格执行医疗收费价格及药品价格公示制度、费用清单和查询
制度,完善计算机价格管理系统,增加收费透明度。要把规范
医疗服务价格行为作为医院管理的重要内容,建立健全医疗服
务收费内部监控机制和管理制度,提高依法收费的自觉性。严
禁自立项目收费、重复收费、分解收费、擅自提高收费标准等
违规行为,尊重患者知情权,广泛接受社会和群众监督。
(四)实行定点医疗机构年度基金总额控制
坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原因,科学做好收
支预算管理。
。在年度预算时,
根据年度参保人数、基金结余及上一年度运行情况,加强预算
管理,合理确定全区基层医疗机构门诊基金规模,并严格在总
额制度额度内进行门诊基金分配管理。
。同门诊预算一样,区
合管办在年度预算时,根据年度参保人数、基金结余及上一年
度运行情况,加强预算管理,合理确各定医疗机构门诊基金规
模,并严格在总额制度额度内进行门诊基金分配管理。
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(五)切实规范绩效工资分配管理
。要求各定点医疗机构深入贯彻落实
《加强医疗卫生行风建设“九不准”》、《医疗机构从业人员行为
规范》、《医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法》
等规范和规定。切实加强医院文化建设和医务人员医德医风教
育,始终把患者的利益放在首位,培养良好的职业情操。进一
步创新教育形式,宣传先进典型与开展警示教育相结合,增强
教育针对性和吸引力,特别要强化新进人员、重点岗位、敏感
岗位职业规范教育和培训,增强医务人员遵纪守法、规范执业
意识,努力使遵守和执行“九不准”成为广大医务人员的自觉行
为。坚持廉洁行医,严禁收受红包和回扣,严肃查处违法违规
行为。要建立和规范医务人员医德医风档案,落实医德医风考
评、医师定期考核和不良行为记录等制度。要将医务人员的诊
疗行为纳入医院考核范围,把合理检查、合理用药、合理治疗
的执行情况与医务人员的评优、评先、晋升职称挂钩。
。根据国家和我省有关文件
要求,制定体现医疗机构公益性和岗位职责要求的绩效考核指
标体系,以服务质量、服务数量、服务效率和群众满意度为核
心,建立完善科学的绩效考核制度和机制。要突出岗位职责履
行、工作量、服务质量、服务效率、行为规范、技术能力、费
用控制、医德医风和患者满意度等考核指标,严格实施全员绩
效考核,将考核结果与医务人员的岗位聘用、职称晋升、个人
薪酬挂钩。严禁给医务人员设定经济收入指标。建立健全医务
人员管理信息系统和考核档案,记录医务人员基本信息、年度
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考核结果以及违规情况等,完善医师服务不良行为记录登记制
度。
(六)加强基金稽核管理
在加强协议管理、规范医疗服务及行为等管理的同时,加
强稽核工作,规范基金支出。
。利用承办机构自身网络及
专业优势,对意外伤害责任进行调查,排除由第三造成的意外
伤害,减少基金不必要的支出。
。根据国家公共卫生服务
管理规范要求,各乡镇每年要对60周岁以上老年人进行健康体
检,体检项目核定,费用从公共卫生服务经费中列支。加大基
金支出力度,严厉查自一边享受公共卫生服务补助经费,一边
将体检费用进行医保报销的行为。
。婴幼作健康体检、孕产妇
产检等费用应由公共卫生经费补助的部分不得纳入医保报销。
三、强化组织落实
(一)强化卫生部门的监管责任。加强定点医疗机构内部
管理、控制医疗费用不合理增长是医改重要目标和任务,卫生
计生行政部门要切实加强组织领导,建立健全主要领导亲自抓、
分管领导直接抓、相关职能部门具体抓的组织责任体系,建立
各司其职、各负其责的工作机制。要制定本地区加强公立医院
内部管理、控制医疗费用不合理增长的实施意见和方案,明确
各级各类公立医院控费目标及监督考核细则,积极稳妥推进落
实。各级各类公立医院承担控制医疗费用不合理增长的主体责
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任,院长作为第一责任人要高度重视强化医院内部管理,严格
各项规章制度,有序有效落实各项措施,努力缓解群众看病就
医问题。
(二)加强与相关部门协调配合。控制医疗费用不合理增
长是一项系统工程,涉及医院内部管理、补偿机制改革、医保
支付方式改革、医疗服务体格改革、人事分配制度改革等。承
办机构将充分运用省有关部门出台的配套政策措施,积极主动
协调、推动、参与各项改革,协同推进医疗服务价格综合改革、
医保支付方式改革,加快建立分级诊疗制度,努力构建基层首
诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗体系。充分发
挥建立现代医院管理制度、理顺医疗服务价格、落实财政投入
政策、医保引导调控等的协同作用,建立起维护公益性、调动
积极性、保障可持续的公立医院运行新机制,转变公立医院和
医务人员的行为,实现合理控费的目标。
(三)加大监管力度。承办机构与经办机构密切协作,切
实履行对定点医疗机构的监管职能,积极探索科学的定点医疗
机构监管方式,建立考核问责机制。要加强定点医疗机构医疗
费用监测,建立监测指标体系,在综合考虑医疗费用历史情况、
医疗服务需求增加情况、定点医疗机构功能定位和诊疗特点、
物价情况等因素的基础,科学测算,合理确定定点医疗机构医
疗费用控制的年度和阶段性目标,以信息化为基础,真实、准
确、全面监测医疗费用情况。
(四)健全公示制度。进一步完善医疗服务信息公布制度,
按照分级公布、属地公布、分类公布、定期公布的原则,选择
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与人民群众密切相关、容易理解的工作量、医疗质量、门诊次
均费用、住院次均费用等方面的适宜指标信息,根据医疗费用
指标监测情况,按季度在当地主流媒体或官方网站及时动态向
社会公布,公布的医疗费用情况要有专项分析。定点医疗机构
要全面落实医疗服务价格、药品价格和医疗费用公示制度,接
受广大人民群众监督。
(五)营造良好氛围。加强医院内部管理、改善医疗服务、控
制医疗费用关系到群众的切身利益,是改善民生的重要举措之
一。各定点医疗机构要加强宣传,向医务人员和社会群众宣传
控制医疗费用的重要意义与具体措施,努力把改革的理念转化
为医院管理者和广大医务工作者的自觉行为。通过树立“廉洁行
医、诚信服务”、控制医疗费用方面的先进典型等手段,引导医
疗机构和医务人员进一步强化以病人为中心的服务理念,切实
减轻患者看病就医负担,共同维护广大人民群众的健康权益。
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