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病例介绍
床号:740
姓名:贺小华
性别:女
年龄:38
职业:个体
婚姻:已婚
主诉:体检发现前上纵膈占位四月余
诊断:前上纵膈肿瘤
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四史
五方面
六心理社会
七体格检查
病情介绍
护理问题
护理措施
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四史
现病史:患者四月余前因咳嗽咳痰检查胸部CT发现前上纵膈肿块
既往史:平素体健,既往有“肺结核”史,服用”异烟肼,利福平“四月余,“否认“高血压病、心脏病、糖尿病”病史,无外伤史,无手术史,无食物、药物过敏史,无输血史,随社会行各种预防接种。
个人史:生于本地,无外地久居史,无血吸虫等疫区居留史及疫水接触史,无烟酒等不良嗜好,无冶游史。
家族史:家中其他人员均体健,否认家族性遗传病及传染病史。
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五方面
饮食:稀饭、烂面条为主,食量正常
睡眠:每天约6-7小时
二便:正常
自理能力:正常
健康意识:一般
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六心理社会
精神状态:一般
心理状态:焦虑
社交能力:希望与人交往
对疾病认识:不了解疾病相关知识
经济状况:一般 ,有农保    
家庭关系:与亲戚和睦
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七体格检查
T:℃
P:82次/分
R:18次/分
BP:120/86mmHg
神志清楚,精神尚可,发育正常,营养中等,步入病房,自动体位,查体合作。全身皮肤及黏膜无黄染,未见肝掌及蜘蛛痣,左锁骨上等浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,眼睑无水肿及下垂,眼球活动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。胸廓无畸形,呼吸运动两侧对称,节律规则,双侧语颤对称、正常,叩之呈清音,双下肺呼吸音清,未闻见干湿啰音及胸膜摩擦音;心前区无异常隆起,心律齐,腹软,全腹无压痛反跳痛,肝脾肋下未及移动性浊音,双下肢无水肿。
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实验室检查
胸部CT:前上纵膈肿块
血生化:
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病情介绍
患者于2016年7月3号09:10在全麻下行“纵隔肿瘤切除术”,术毕11:00回房,神志清楚,T:℃,P77次/分、R20次/分、BP124/%,术后留置胸腔闭式引流管、尿管各一根。静脉泵泵入止痛。治疗予以吸氧、化痰、抗炎、营养支持治疗。术后第一天胸腔闭式引流管引出淡红色液体320ml,水柱波动3~4cm,尿管引出淡黄色尿液1200ml。℃,7月5日尿管拔除,7月6号医嘱改半流质,7月11号胸管拔除。现患者术后第15天,神志清楚,切口敷料清洁干燥。已下床活动。
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护理问题
术前护理问题
术后护理问题
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