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Case1A医院急诊
患者男,77岁
原有COPD,呼吸衰竭,冠心病,慢性心衰,2型糖尿病
因皮肤眼白发黄6天,腹痛伴发热1天2012年5月27日13时赴A医院(二甲)急诊
血压76/45mmHg,SpO282%
×109/L,血肌酐143mmol/L
考虑腹痛待查;感染性休克?输液,建议转院
晚6时转至B医院(三乙)急诊
Case1转至B医院急诊
℃,P139次/分,R30次/分,BP106/58mmHg
神志清,精神软,皮肤粘膜、巩膜中度黄染,腹膨隆,右上腹明显压痛、反跳痛,墨菲氏征(+)
诊断:腹痛待查:胆道结石伴感染?感染性休克?
完善腹部B超、CT、ECG、床边胸片、实验室检查
Case1B医院急诊检查结果
床边B超示胆囊泥沙样结石伴急性胆囊炎,胆管扩张
ECG:窦速,全导联ST-T改变
WBC20×109/L,,Hb126g/L,Plt397×109/L
,
BNP8204pg/ml
,;,Cr167umol/L,K+,血糖31mmol/L
ABG:FiO25L/min,,PaO265mmHg,PaCO235mmHg
BE-14mmol/L,
这是一个什么样的状态?
B医院急诊处理
诊断:胆石症,急性梗阻性化脓性胆管炎?感染性休克
急诊处理:
吸氧
由于尿少、血K+、BNP8204pg/ml、呼吸急促
速尿20mg
葡萄糖酸钙20ml
未用抗生素、未输液
外科、心内科、内分泌科会诊;未请ICU会诊;病情复杂、等待会诊
有何不妥吗?
外科:根据病史、症状、体征,结合B超、CT所见,患者胆道结石伴感染,感染性休克诊断明确
拟急诊行剖腹探查术
请心内科、内分泌科、麻醉科会诊
无其它医嘱(由于患者在ED)
请相关科室会诊
心内科:患者既往有冠心病,心衰,2型糖尿病病史,心电图提示为窦速,全导联ST-T改变,BNP8204pg/ml,考虑ACS不能除外。复查超声,胸片,动态监测ECG及心肌酶谱
内分泌科:患者既往有糖尿病史,入院空腹血糖31mmol/L,考虑与应激有关,可监测血糖,应用胰岛素将血糖控制在10-15mmol/L
麻醉科:知道了,手术太忙,未去ED,等会通知
请相关科室会诊
急诊手术
4小时后,急诊行剖腹探查术
麻醉达成后,血压进行性下降,NBP70/50mmHg
开始液体复苏,术中(3小时)补液3500ml,小便80ml,并使用去甲肾上腺素
术中所见:腹腔内有淡黄色浑浊脓性渗液,量约20ml,胆囊与大网膜有少许粘连,胆囊壁有水肿,胆总管增粗,,胆总管内有泥沙样结石,术中穿刺胆总管压力升高,胆汁呈炎性改变
行“胆囊切除术+胆总管探查术+T管引流术”
术后送ICU,转入时大剂量血管活性药物维持血压
转入ICU
转入ICU后,患者神志昏迷,经口气管插管、呼吸机应用,无自主呼吸,大量补液后血压仍明显偏低,无尿,全身发绀
告知家属患者病情极危重,预后极差,随时可能死亡
5月28日3:50患者病情危重,自动放弃治疗出院
5月31日胆汁、血培养检出大肠埃希菌及粪肠球菌;病理回报示慢性胆囊炎
这样的病情,ICU能治吗?
引发的思考
疾病严重程度与风险评估
术前准备
手术时机(适应症、禁忌症);损伤控制性外科
脓毒症的规范治疗
抗生素
液体复苏
时间窗
处理的延迟,导致病情加重
如果让ICU大夫早点参与,这样的多学科,结局又将怎样?
重症病人抢救是否需要一个团队(快速反应团队RRTS)
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