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气管插管术
气管插管术即经过口腔或鼻腔经喉将适合的气管导管插入气管内的操作,如把导管插入
单侧主支气管即支气管内插管。气管、支气管插管术是临床麻醉中不行缺乏的一项重要构成
部分。因为气管导管及插管器具精益求精及麻醉者利用肌松药插管的娴熟技术。气管插管术
已安全广泛地用在现代麻醉中,并且还扩展到气道阻塞、呼吸困难的治疗及急救复苏办理。
双腔气管导管插管还可用于大咯血急救、单侧肺功能测定及单侧肺冲刷治疗。
一、目的和适应证
(一)目的
、保持呼吸道畅达,实时吸出气管内痰液或血液,防治患者缺氧和二氧化碳存储。
、进行有效的人工或机械通气。
、便于吸入浑身***的应用。
(二)适应证
、浑身麻醉:
)全麻时患者神志消逝,不可以保持呼吸道畅达。
)全麻顶用药皆对呼吸有不一样程度的克制。
)全麻时多复合应用肌松药,以致呼吸肌力克制或完整无力。
)使麻醉管理更加安全有效。
)胸外科手术有时需将两肺“隔绝”,可将导管经声门插至隆突以下的支气管内,称为支气管内插管。
)手术短小,全麻过程中麻醉者又胡保证患者呼吸道畅达,能进行口罩法人工通气者,可不用行气管插管。
、危大病人的急救:
()呼吸衰竭者:在一般氧治疗状况下,如PaO仍低于kPa(mmHg),亦即呼吸指数(RI
=PA-a)O/PaO)仍超出时(),一定插管。
()心肺复苏:不影响心脏复苏状况下,插管愈早愈好。
()误吸患者:插管吸引,必需时作肺冲刷术。
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)药物中毒。
)重生儿严重窒息。二、插管前的准备
、预计插管的难易程度,决定插管的门路和方法。
、检查麻醉机和供氧条件:
)供氧设施(中心供氧或氧气瓶)能否无碍,能充分供摒。
)钠石灰有无无效。
)麻醉机及回路有无漏气。
)麻醉面罩能否优秀适合。
、插管器具的准备:
)喉镜:注意镜片大小,电源接涉及亮度。
)气管导管及管芯:选择管径适合的导管,并备用比采纳导管大及小一号的导管各一根。
)喷雾器:应注明麻药名称和浓度。
)口塞、连接收、挺管钳等。
、检查吸引器、吸指引管、吸液瓶,注间吸力能否够大。
三、基本操作原则
、正确选择插管门路、方法及合可口径和长度的气管导管,预计插管有困难者采纳清醒插管。
、注意器具(特别是气管导管)的消毒。
、操作时动作正确柔和,防止组织损害,按插管操作次序进行。显现声门力争清楚。
、不论是在局部表面麻醉或浑身麻醉下插管,都应要求麻醉完美,防止喉(及气管)痉挛和不利的应激瓜。
、插管达成后,要确认导管已入气管内再坚固固定,确认前不该盲目采纳机械通气。确认方法有:
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)插管时,助手压喉头(甲状软管和环状软管处)不单便于插管,还可有气管导管经过气管的感觉。清醒插管时,患者可有呛咳。
)压胸部可有较大气流自导管喷出。
)用肌松药插管后行手法人工过分通气,同时在双腋中线处听诊,有强的呼吸音。
)如用透明塑料导管时,吸气时管壁清明,呼气时可见显然的“白雾”(混有水蒸汽之故)样变化。
)有临床经验麻醉s医师在手压挤呼吸囊通气时有特别的弹性感。
)病人若有自主呼吸,接麻醉机后,呼吸囊应随呼吸而张缩。
)如能监测ETCO则更易判断,ETCO有显示则可确认无误。
)若有思疑(特别是引诱插管),宁愿拔出后再插,免得发买卖外。
、用连接收接至麻醉机或呼吸机。
四、常用气管内插管方法
(一)明视插管术
利用喉镜在直视下裸露声门后,将气管导管插入气管内。
、经口腔明视插管:
)将患者头部后仰,加大经口腔和经喉头轴线的角度,便于显现声门。
)喉镜应由口腔的右边放入(在舌右缘和颊部之间),当喉镜移向口腔中部时,舌头便自动被推向左边,不致阻拦插管的视野和操作(不要将舌头压在镜片下)。
)第一看到悬雍垂,而后将镜片看不起提起行进,直到看见会厌。
)挑起会厌以显现声门。如用直镜片,可伸至会厌的声门侧后再将镜柄向前上方提起,即可显现;如系采纳弯镜片则将镜片置于会厌舌根交界处(会厌谷),使劲向前上方提起,使舌骨会厌韧带紧张,会厌翘起紧贴喉镜片,声门才能得以显现。
)显现声门后,假如两条并列的淡色声带(声襞)未然分开且不活动,即可进行插管。如清醒插管时声带仍敏感,应予以表面麻醉。
)插管时以右手持管,用拇指、食指及中指如持笔式持住管的中、上段,由右边方进入
口腔,直到导管已靠近喉头才将管端移至喉镜片处,同时双目经过镜片与管壁间的狭小空隙
监督导管行进方向,正确灵便地将导管尖插入声门。插入气管内深度***以不超出~cm
为度。
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)当借助管芯插管时,在导管尖端入声门后,可令助手当心将其拔出,同时操作者一定向声门方向顶住导管,免得将导管拔出。管芯拔出后,立刻趁势将导管插入气管内。
)导管插入气管经前述方法确认,且两肺呼吸音都好后再予以固定。
、经鼻腔明视插管术:
)选一较大鼻孔以%地卡因作鼻腔内表面麻醉,并滴入%***,使鼻腔粘膜麻醉和血管缩短,减少患者难过,增添鼻腔容积,并可减少出血。
)先用较口腔插管为细的气管导管,插入时不该顺鼻外形即与躯干平行的方向,而应取腹背方向进入,导管进入k口咽部后开始用喉镜显现声门。
)用喉镜显现声门的方法及要领与经口明视插管同样。
)显现声门后,左手坚固地握住镜柄,同时右手将导管持续向声门方向推动。当导管达
会厌上方时,可利用插管钳经口腔夹住导管的前端,将导管送入声门。成功后导管可直接用
胶布固定在病人的鼻面部(图)。
(二)盲探插管术
即不用喉镜也不显现声门的探插方法,成功率与麻醉者操作经验有亲密关系。
、经口腔盲探插管术:可应用食道气道双腔通气导管(combitube)。经口插入食道后,将
该套囊充气以防返流或气体被压入胃内。连接经咽部通气的导管进行通气或供摒。合用于紧
急心肺复苏和野战外科,供不谙气管内插管的一般医务人员使用。
、经鼻腔盲探插管术:
)临床常用方法之一,甚至在经口明视插管无效时而改用此法获取成功。
)保存自主呼吸很有必需,一是为了安全;二是在探插时,可依据经鼻内呼出气流的强弱来判断导管行进的方向。
)插管前准备同明视鼻插法。
)插管方法:
①右手持管插入,在插管过程中边行进边侧耳聆听呼出气流的强弱,同时左手推(或转)动病人枕部,以改变头部地点达到呼出气流最强的地点。
②于呼气(声门张开)时将导管快速推动,如进入声门则感觉推动阻力减小,管内呼出气流亦极其显然,有时病人有咳嗽反射,接上麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩。
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③如导管向前推动受阻,导管可能倾向喉头双侧,需将颈部微向前屈再行试插。
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④如导管虽能推动,但呼出气流消逝,为插入食道的表现。应将导管退至鼻咽部,将头部稍
仰使导管尖端向上翘起,或可瞄准声门利于插入。
⑤经频频插管仍旧滑入食道者,可先保存一导管于食道内,而后经另一鼻孔再进行插管,常常可获成功。
⑥有时经某一侧鼻腔插管无效,可改由另一侧鼻腔或可顺利插入。
(三)清醒插管术
依据病人在插管时意识能否存在(昏倒者除外)将插管术分为引诱后插管(见全麻引诱)和清醒插管(用于能合作的成年人)。
、加强用药:***mg或***.mg,***,肌肉注射。
、表面麻醉:包含咽喉部的局部喷雾及环甲膜穿刺注药(经气管表面麻醉法)。
、环甲膜穿刺注药术:(图)
)病人仰卧,头微向后仰,行皮肤消毒。
)于甲状软骨及环状软骨间之凹陷部分(环甲膜)垂直进针。
)针尖至环甲膜时有阻力感,持续进针则阻力忽然消逝,应立刻停止进针免得损害气管后壁和食道。
)回吸注射器有大批气泡,即证明针头位于声门下的气管内。
)令患者憋气,快速将%地卡因ml注入气管后拔出。鼓舞患者咳嗽将***平均喷洒在声带、喉室以及会厌的声门面。
、在完美麻醉下可减少插管时心血管反响。导管插入后有可能发生呛咳,但术后忘记,不觉难过。
、挺管达成后,可行浑身麻醉引诱,一般应用静脉全麻药。
、清醒插管特别合用于病情危重、插管困难以及饱胃或胃肠道阻塞等患者。
五、困难气管内插管的办理
系指操作者在基本功扎实、技术娴熟的状况下按标准方法仍没法插入者。此时需借助于特别
器材或特别操作方法才能将导管插入气管内,故真实不可以插入者极为稀有。但因为操作者的技术水平及客观条件有限,可以致插管失败率增添。
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(一)气管内插管困难的原由
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、解剖要素:肥胖、颈短、小下颌(下颌骨发育不全,颏部回收以致缩短与喉头的距离),
巨舌,高喉头(甲状软管上凹与颏中点的水平易垂直距离皆很小)都是造成插管困难的解剖要素。其原由是没法除去经咽部轴线所构成的角度,甚至连会厌都没法裸露清楚。
、病理要素:常有为颜面、颈部烧伤后瘢痕挛缩畸形致成小口,颏胸粘连,强直性脊柱炎,
下颌关节强直,颈部肿物压迫气管使之变形或移位等。颌面部外伤的急症患者也常常因为口腔内损害造成插管困难。
(二)解决方法
、经鼻腔盲探插管:经口腔不可以显现喉头臻插管困难者,可改为经鼻腔盲探插管。如应用特帛塑形的专用鼻腔气管内导管可提升成功率。
、应用顶端带活叶的喉镜片,当搁置会下时,可由镜柄处将顶端翘,易于显现声门。利用附有导向装置的气管导管,可在插入过程中调理导管前端地点,提升插管成功率。
、借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管:将气管导管套在镜杆外面,而后按内窥镜操作原则将纤维喉镜或纤维支气管镜的镜杆送入声门,后来再沿镜杆将气管送入气管内。
、经环甲膜穿刺置指引线插管法:
)经环甲膜穿刺将指引线(CVP导丝或硬膜外导管)逆行经声门插入到口咽部,并将一端夹出。
)将气管导管套在指引线外,牵好导线两头,将气管导管沿导线送过声门至气管内,然
后拔出指引线(拔出时注意固定好气管导管),再将气管导管向前推动~cm即可。
)此方法理论上是完整可行的,但临床上沿导线搁置气管导管时很易在会厌部受阻,需频频调理,始能成功。操作时应柔和,防止组织损害。
、口腔颌面部外伤需紧迫手术时,麻醉前常需清醒气管内插管。常因口腔内积血,破裂粘
膜瓣或肌瓣的阻拦,使声门不易显现。这时只好依据呼气时出现的气泡或破裂组织的摇动,来判断声门的方向进行试插。严重时需作好气管切开的准备。
、应用顶端带光源可塑性导管管芯插管。将管芯插入并超出气管导管,在插管过程中,利用管芯的可塑性和从颈部看到的光点来指导插管方向。
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