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姓名:职业:个体
性别:女住院时间:
年龄:岁记录时间:
民族:汉发病节气:雨水后8天
婚况:已婚病史陈说者:患者自己
出生地:韶关
主诉:屡次(左肩/右肩)痛苦、活动不利3月。
现病史:缘于患者3月前无明显诱因下出现(左肩/右肩)痛苦,(左肩/右肩)外展、后伸受限,痛苦呈酸胀状(刺痛、抽痛、麻痛),尤以(左肩/右肩)(前侧/后侧)明显,但无明显的(左/右)上肢放射痛及麻木,天气阴冷及劳累后痛苦明显,休息后稍减少,曾在外
院多次诊治,症状时好时坏,屡次发生,我院门诊左肩X线示:左肩周炎,今为求进一步治疗而住院,住院症见:(左肩/右肩)痛苦,(左肩/右肩)后伸、外展受限,(左/右)上肢放射痛及麻木,无头晕、胸闷,纳可,夜寐差,二便调。
既往史:既往体健,否认有高血压病、糖尿病及心脏病史,无肺结核、肝炎等传得病史。
无手术、外伤及输血史,否认药物、食品过敏史。
个人史:出生于本市,在此工作生活多年,生活、居住环境好,无血吸虫疫水接触史,无不良生活爱好。
婚育史:26岁结婚,育一子一女,配偶及儿女身体健康。
家族史:无家族遗传病史。
体格检查
T:°CP:74次/分R:18次/分BP:136/82mmHg
发育正常,营养优异,体形中等,精神一般,面貌正常,查体合作,对答贴题。浑身
皮肤及巩膜无黄染,浑身浅表淋奉承未涉及肿大。头颅大小正常。两侧瞳孔等大等圆,对
光反应矫捷。颈软无抵抗,甲状腺无肿大,口唇无紫绀,咽部不红,两侧扁桃体无肿大。
气管居中,颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形,两侧呼吸运动度一致,语颤正常,叩诊呈清
音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起,无震颤,心率74次/分,律齐,各
瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未涉及,肾区无叩
击痛,肠鸣音正常。前后二阴未查,排泄物未见。(左肩/右肩)部及上肢状况详见专科检
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查。生理反射正常,病理反射未引出,(舌质淡,苔薄白或腻,脉弦滑或弦紧/舌质暗或有瘀斑,舌苔白或薄黄,脉弦或细涩/舌质淡,苔少或白,脉纤弱或沉)。
专科状况:
(左肩/右肩)关节四周广泛性压痛,尤以(左/右)三角肌、背阔肌压痛明显,关节局部无红肿,(左肩/右肩)关节外展、后伸受限,(左/右)上肢无压痛及麻木,肌力及肌张力正常。
辅助检查:我院门诊左肩X线示:左肩周炎。
住院诊断:
中医诊断:肩凝证
风寒湿痹气滞血瘀气血亏虚
西医诊断:(左肩/右肩)关节四周炎
主治医师:陈来雄
科主任:欧阳兆龙
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