文档介绍：该【脑出血的住院病历首次病程录 】是由【夏天教育】上传分享，文档一共【4】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【脑出血的住院病历首次病程录 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。初次病程录
患者:***,*性,**岁,宿迁市宿城区龙河镇******人,因“左边肢体活动受限一月”住院,患者一月前无明显诱因忽然出现左边肢体活动受限,语言不清,于
市人民医院查头颅CT示:右边基底节区脑出血,诊断‘脑出血,高血压病3级
极高危,2型糖尿病’住院于手术治疗,好转出院,今到我院就诊,查随机血糖
示:,为进一步诊治,门诊拟以:“脑出血,高血压病3级极高危,
型糖尿病”收住院,病程中患者无畏寒、发热,无咯血胸痛,没心悸、呼吸困
难,无晕厥抽搐,无腹痛腹泻,无恶心、呕吐等不适,饮食睡眠尚可,二便正常。既往有‘高血压病’病史十年余,血压最高达170/100mmHg,素来为正规口服降压药,血压控制欠佳。住院查体:T:℃P:87次/分R:20次/分BP:160/100mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,精神差,轮椅推入病房,对答
贴题。查体合作,浑身皮肤粘膜及巩膜无黄染,。头颅正常,五官正直,双眼睑无水肿、充血、下垂,两侧瞳孔等圆等大,对光反射矫捷,鼻通气优异,无脓性分泌物。口唇无紫绀,舌伸自
然,咽红,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,两侧甲状腺无肿大。颈静脉无怒张,
胸廓无畸形,呼吸动度一致,双肺叩诊清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心
前区无隆起,无抬举样搏动,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区,心率87次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,全腹无压痛,无反跳痛
及肌紧张。肝区无叩击痛,肝脾肋下未涉及,无挪动性浊音,肠鸣音4次/分。
双肾区无叩击痛,四肢及脊柱无畸形,左边肢体肌力1级,肌张力减低,活动受
限,右边肢体肌力肌张力均正常,双下肢无水肿,生理反射存在,左边巴氏征阳
性,右边病理放射未引出。肛门及外***未查。辅助检查:查头颅CT示:右
侧基底节区脑出血,随机血糖示:。初步诊断:1、脑出血,2、高血
压病3级极高危,3、2型糖尿病,诊断依照:1、患者为老年男性,56岁,因“左
侧肢体活动受限一月”住院;2、病史:既往有‘高血压病’病史十年余,血压
最高达170/100mmHg,素来为正规口服降压药,血压控制欠佳,3、临床表现:
左边肢体活动受限,语言不清,4查体:BP:160/100mmHg,神志清楚,精神
差,左边肢体肌力1级,肌张力减低,活动受限,左边巴氏征阳性,左边病理放
射未引出。5、辅助检查:查头颅CT示:右边基底节区脑出血,随机血糖示:
。鉴别诊断:脑梗死及脑部占位性病变,临床也可出现肢体功能阻碍、语言不清等症状,头颅CT及MRI等相关检查可以鉴别。治疗计划:1、进一步完美相关辅助检查;2、治疗上予营养神经、控制血压、增强肢体功能锻炼、控
制血糖等对症支持治疗,3、向病人及家属交代病情有继发再次脑出血、脑拥塞、心肌梗死、糖尿病***正酸中毒、髙渗性昏迷等并发症,表示理解。
医师;宋绍举
2017-06-1408:00陈继峰主治医师查房记录
今日查房,患者诉左边肢体仍活动受限,语言不清好转,无胸闷心慌,无头晕不
适,无畏寒、发热,无恶心呕吐,无咯血胸痛等不适,饮食睡眠尚可,大小便无
异常。查体:BP:120/80mmHg,神志清楚,精神可,两侧瞳孔等圆等大,对光
反射矫捷,双肺叩诊清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,无抬
举样搏动,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区,心率85次/分,律齐,各瓣膜
听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张。肝区无
叩击痛,肝脾肋下未涉及,四肢及脊柱无畸形,左边肢体肌力1级,肌张力减低,活动受限,右边肢体肌力肌张力均正常,双下肢无水肿,生理反射存在,左边巴
氏征阳性,右边病理放射未引出。陈继峰主治医师查房后解析:患者为老年男性,既往有‘高血压病’病史十年余,血压最高达170/100mmHg,素来为正规口服
降压药,血压控制欠佳,因“左边肢体活动受限一月”住院,查头颅CT示:右
侧基底节区脑出血,随机血糖示:。依据病史、临床表现、查体及相关辅助检查,目前诊断‘1、脑出血,2、高血压病3级极高危,3、2型糖尿病’,待相关检查回报进一步明确诊断及认识病情,患者今日症状稍好转,病情安稳,
治疗连续予营养神经、控制血压、增强肢体功能锻炼、控制血糖等对症支持治疗,连续观察。
陈继峰/宋绍举
2017-06-1508:00张志刚主任查房记录
今日查房,患者诉左边肢体仍活动受限,语言不清稍好转,无胸闷心慌,无头晕不适,无畏寒、发热,无恶心呕吐,无咯血胸痛等不适,饮食睡眠尚可,大小便无异常。查体:BP:120/80mmHg,神志清楚,精神可,两侧瞳孔等圆等大,对光反射矫捷,双肺叩诊清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,无
抬举样搏动,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区,心率83次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张。肝区
无叩击痛,肝脾肋下未涉及,四肢及脊柱无畸形,左边肢体肌力1级,肌张力减低,活动受限,右边肢体肌力肌张力均正常,双下肢无水肿,生理反射存在,左边巴氏征阳性,右边病理放射未引出。住院后查血老例示:未见明显异常;查血
,%,,查肝肾功能、电解质、心梗三项、心肌酶、凝血五项示:未见明显异常;今张志刚主任查房后
解析示:患者为老年男性,依据病史、临床表现、查体及相关辅助检查患者诊断
‘1、脑出血,2、高血压病3级极高危,3、2型糖尿病’明确,诊断依照:1、患者为老年男性,56岁,因“左边肢体活动受限一月”住院;2、病史:既往有‘高血压病’病史十年余,血压最高达170/100mmHg,素来为正规口服降压药,血压控制欠佳,3、临床表现:左边肢体活动受限,语言不清,4查体:BP:
160/100mmHg,神志清楚,精神差,左边肢体肌力1级,肌张力减低,活动受限,左边巴氏征阳性,左边病理放射未引出。5、辅助检查:查头颅CT示:右边基底节区脑出血,随机血糖示:。鉴别诊断:脑梗死及脑部占位性病变,临床也可出现肢体功能阻碍、语言不清等症状,头颅CT及MRI等相关检查可以鉴别。患者目前症状好转病情安稳,治疗合理,查血脂偏高,今予辛伐它汀片
口服降脂,余治疗连续予营养神经、控制血压、增强肢体功能锻炼、控制血糖等对症支持治疗,连续观察。
张志刚/宋绍举
2017-06-1808:00
今日查房,患者诉左边肢体仍活动受限,语言不清明显好转,有时胸闷心慌,无
头晕不适,无畏寒、发热,无恶心呕吐,无咯血胸痛等不适,饮食睡眠尚可,大
小便无异常。查体:BP:120/80mmHg,神志清楚,精神可,两侧瞳孔等圆等大,
对光反射矫捷,双肺叩诊清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,
无抬举样搏动,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区,心率82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张。肝
区无叩击痛,肝脾肋下未涉及,四肢及脊柱无畸形,左边肢体肌力1级,肌张力减低,活动受限,右边肢体肌力肌张力均正常,双下肢无水肿,生理反射存在,
左边巴氏征阳性,右边病理放射未引出。患者昨日出现胸闷心慌,查心电图提示:
T波改变,考虑为‘冠芥蒂’建议上司医院进一步检查,今治疗连续予营养神经、
控制血压、增强肢体功能锻炼、控制血糖等对症支持治疗,连续观察。焦翠乐
2017-06-2108:00陈继峰主治医师查房记录
今日查房,患者诉左边肢体仍活动受限,语言不清明显好转,有时胸闷心慌,无
头晕不适,无畏寒、发热,无恶心呕吐,无咯血胸痛等不适,饮食睡眠尚可,大
小便无异常。查体:BP:120/80mmHg,神志清楚,精神可,两侧瞳孔等圆等大,
对光反射矫捷,双肺叩诊清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,
无抬举样搏动,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区,心率84次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张。肝
区无叩击痛,肝脾肋下未涉及,四肢及脊柱无畸形,左边肢体肌力1级,肌张力
减低,活动受限,右边肢体肌力肌张力均正常,双下肢无水肿,生理反射存在,
左边巴氏征阳性,右边病理放射未引出。陈继峰主治医师查房解析:患者目前仍
屡次胸闷,建议上司医院行冠脉CT及冠状动脉造影等相关检查,今予阿司匹林
胶囊口服抗凝,予单***异山梨酯片扩冠状动脉改进心肌供血,余治疗连续予营
养神经、控制血压、增强肢体功能锻炼、控制血糖等对症支持治疗,连续观察。
陈继峰/宋绍举
2017-06-2208:00
今日查房,患者诉左边肢体仍活动受限,语言不清明显好转,有时胸闷心慌,无
头晕不适,无畏寒、发热,无恶心呕吐,无咯血胸痛等不适,饮食睡眠尚可,大
小便无异常。查体:BP:120/80mmHg,神志清楚,精神可,两侧瞳孔等圆等大,
对光反射矫捷,双肺叩诊清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,
无抬举样搏动,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区,心率84次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张。肝
区无叩击痛,肝脾肋下未涉及,四肢及脊柱无畸形,左边肢体肌力1级,肌张力
减低,活动受限,右边肢体肌力肌张力均正常,双下肢无水肿,生理反射存在,
左边巴氏征阳性,右边病理放射未引出。患者目前症状好转,病情安稳今治疗继
续予营养神经、控制血压、增强肢体功能锻炼、控制血糖等对症支持治疗,连续
观察。
医师;宋绍举
2017-06-2308:00
今日查房,患者诉左边肢体活动受限,语言不清好转,无胸闷心慌,无头晕不适,无畏寒、发热,无恶心呕吐,无咯血胸痛等不适,饮食睡眠尚可,大小便无异常。查体:BP:120/80mmHg,神志清楚,精神可,两侧瞳孔等圆等大,对光反射矫捷,双肺叩诊清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,无抬举样搏
动,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区,心率82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张。肝区无叩击痛,肝脾肋下未涉及,四肢及脊柱无畸形,左边肢体肌力1级,肌张力减低,活动受限,右边肢体肌力肌张力均正常,双下肢无水肿,生理反射存在,左边巴氏征阳
性,右边病理放射未引出。患者仍屡次出现胸闷心慌,与患者及家属交代病情,建议转上司医院进一步诊治。