多层螺旋CT血管成像评价左结肠动脉、肠系膜下静脉解剖位置分型在腹腔镜结直肠癌根治术中的应用.pdf

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271 ,
年月

文章编号:()
1009-6612202201-0063-06论著
:
.· ·
多层螺旋血管成像评价左结肠动脉、肠系膜下静脉
CT
解剖位置分型在腹腔镜结直肠癌根治术中的应用
张峻岭1刘树蓉1郭小超2吴涛1陈国卫1王鹏远1姜勇1武颖超1孙烈1
,,, ,,, ,, ,
刘涛1左帅1汪欣1
, ,
北京大学第一医院普通外科北京北京大学第一医院医学影像科
(1.,,100034;2.)
【摘要】目的:通过多层血管成像技术()回顾性分析左结肠动脉()与肠系膜下静脉()的解剖位置分
CTMSCTALCAIMV
型、回流变异情况及于根部以上水平的分支情况。方法:回顾性收集年月至年月例患者(其中左
IMVIMV20**********
半结肠癌例、乙状结肠癌例、直肠癌例)的腹部增强扫描结果,并进行血管重建与术后录像复****其中男例,女
82559CT56
例,中位年龄(,)岁。分别记录肠系膜下动脉()的分型、分型及、至根部的距离,的
36635472IMALCA/IMVLCAIMVIMAIMV
回流汇入位置,于根部以上的分支数量。通过卡方检验分析患者各指标之间与解剖位置分型的相关关系。结
IMVLCA/IMV
果:技术准确判断肠系膜动脉分型情况及与的位置关系准确率达。其中()的病例存
%%88/92
在,例患者缺如;例患者属于边缘型,()的行走于后方,余者走行于前方。根部
%74/87IMVLCAIMA
距的距离平均为(),距的距离平均为()。于根部水平走行于外侧者
±±
最多,占(),其次为交叉型(,)、远侧型(,)与内侧型(,)。、边缘
%33/%27/%15/%12/88IMVLCA
型最为少见,仅占()。内侧型中,距根部的距离远于其他各型(P)。远侧型中,距
%1/88LCAIMVIMA<
根部的距离远于其他各型(P)。汇入脾静脉是最常见的回流模式,占();()的
IMA<%51/%32/92IMV
汇入肠系膜上静脉;()的汇入与脾静脉交汇位置;()的汇入空肠第一支静脉。根部
%6/%3/92IMVIMA
水平以上有个分支的最多,占();个分支者次之,占();个及以上分支者占(
%47/%23/%19/
);个分支仅占()。单因素分析显示,解剖位置分型与患者性别、身高、体重、、回流方式、
%3/92LCA/IMVBMIIMV
与的前后关系等均不相关。结论:技术能准确判断、与的解剖位置分型。肠系膜下动、静脉血
IMVLCAMSCTAIMALCAIMV
管解剖变异形式多样,解剖位置分型与人体相关指标无明确相关关系,因此腹腔镜结直肠癌根治术前通过
LCA/IMVMSCTA
技术了解上述情况十分必要。
【关键词】结直肠肿瘤;腹腔镜检查;多层螺旋血管造影;左结肠动脉;肠系膜下静脉
CT
中图分类号:+文献标识码:
A
Preoperativeevaluationofanatomicalpatternofleftcolicarteryandinferiormesentericveininlaparoscopicradicaloperation
forcolorectalcancerbyusingmultislicespiralcomputedtomographyangiographyZHANGJun-ling1,LIUShu-rong1,GUOXiao-
chao2,,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China;
Radiology,PekingUniversityFirstHospital
【Abstract】Objective:()
ToanalyzetheintersectionalanatomicpatternofleftcolicarteryLCAandinferiormesentericvein
(),
IMVthedrainingvariationoftheIMVandthenumberofIMVbranchesabovetherootlevelofIMVbyusingmultislicecomputed
()Methods:

(,
surgeryvideosof92patients8patientswithleftcoloncancer25patientswithsigmoidcoloncancerand59patientswithrectal
)

()()
withamedianageof6354-
基金项目:国家自然科学基金();北京市中医药科技发展资金项目();北京大学医学青年培育基金
81641098JJ2018-05
();北京大学第一医院青年临床研究专项基金(、);北京大学第一医院科研种子基金
BMU2020PYB0262018CR232021CR03
()
2018SF090
通讯作者:汪欣,:
E-mailwangxin_******@
作者简介:张峻岭(—)男,北京大学第一医院普通外科主治医师,主要从事普通外科的研究。刘树蓉与张峻岭具有
1983
同等贡献。
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,,
LCA/IMVthedistancebetweenLCAtotherootofIMAandthedistancebetweenIMVtotherootofIMAthedrainingpatternofthe
-squaretestwasusedtoanalyzethe
Results:
relationshipbetweenvariousindexesofpatientsandtheintersectionalanatomicpatternofLCA/
,
IMAandLCA/%.%
(),,,()
88/%74/87oftheIMV
,(
±
),(),
±
,(),,(
%33/%27/
),(),()
%15/%12/
(),
%1/
,

,()()
%51/%32/92
()
%6/92oftheIMVdrainedintotheconfluenceofsuperiormesentericvein
,(),
%3/
(),(,),(),
%47/%23/%19/92and0
(),,,
%3/
,Conclusions:

,
intersectionalpatternofLCA/
,,
IMVarevariableandtheintersectionalanatomicpatternofLCA/
variationofIMAandintersectionalpatternofLCA/IMVbeforelaparoscopiccolorectalsurgeriesisindispensable.
【Keywords】;;;;
ColorectalneoplasmsLaparoscopyMulti-slicespiralCTangiographyLeftcolicarteryInferiormesentericvein
腹腔镜左半结肠癌乙状结肠癌与直肠癌根治北京大学第一医院普通外科住院行左半结肠乙状结肠直
、、、
肠癌根治术并接受腹部增强扫描的患者纳入标准
术具有创伤小康复快等优势近年在临床获得广泛,CT。:
、,我院手术治疗的左半结肠癌乙状结肠癌直肠癌患者
开展腹腔镜手术中血管解剖及止血难度均大于开(1)、、;
。接受腹盆腔增强扫描排除标准有腹部胰腺
腹手术最近的研究显示保留左结肠动脉(2)CT。:(1)、、
。,(left脾脏结直肠及妇科手术史图像质量不佳包括存在
能通过保留结肠血液供应促进肠、;(2)CT,
colicartery,LCA)呼吸运动伪影金属植入物伪影等导致影响血管结构观察
道功能恢复降低术后吻合口漏与低位前切除综合、,
,或增强扫描管腔内值重度血管粥样硬化
征的发生率[1]然而肠系膜下动脉CT<150HU;(3)、
钙化导致血管显影不良图像缺失未成年人共纳
。,(inferior;(4);(5)。
向下游分支为乙状结入例患者其中男例女例中位年龄
mesentericartery,IMA)LCA、92,56,36,63(54,72)
肠动脉直肠上动脉多个分支且与肠系膜下岁身高平均平均体重
、,LCA。(±)cm,(±)kg,BMI
静脉解剖位置分型形平均2左半结肠癌例乙状结肠癌
(inferiormesentericvein,IMV)(±)kg/m。8、25
式多样因此腹腔镜下保留的结直肠癌根例直肠癌例其中例接受术例术
。,LCA、、59(54Dixon,4Miles,1
治性手术依然是胃肠外科医师的挑战之一为了血例术均接受腹腔镜手术例由于各种原因中
。Hartmann)。,3
管根部淋巴清扫的完整性保证术后肠管的血液供转开腹
、。
检查方法应用层螺旋机
CT Definition750HD64CT
,IMA、IMV进行扫描患者取仰卧位扫描条件自动管电流技
腹腔镜左半结肠癌乙状结肠癌与直肠癌根治术能。,:120kV,
、术噪声指数准直器宽度螺距用高压
否顺利进行的重要因素[2-3]与数字减影血管造影,18,,。
。注射器经肘前静脉注入碘浓度为的碘海醇对比剂
相比多层螺旋血管成像320g/L,
,CT(multislicespiral速度为根据患者体重调整剂量为对
属于非侵3~4mL/s,80~100mL,
computedtomographyangiography,MSCTA)比剂注射完毕后注入生理盐水冲洗行腹盆部多期
入性检查[4]并在临床工作中广泛应用我们尝试30mL。
增强扫描包括平扫动脉期门静脉期动脉期采用同层
,。CT,、、;
通过探索判读左半结肠血管解剖变异的准动态追踪技术触发扫描将感兴趣区置于上腹部腹主动脉管
MSCTA,
确性评估该技术在腹腔镜结直肠癌根治术中的应腔内避开钙化及粥样硬化斑块间隔连续扫描待管腔
,、,,1s,
用价值内值达触发扫描动脉期扫描结束后启动
。CT100HU,30s
资料与方法门静脉期扫描扫描范围包括膈顶至耻骨联合扫描结束重
1 ,;
临床资料回顾性收集年月至年月在建层厚层间隔图像所得数据传至工作站进行
201892021111mm、1mm。
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后续图像处理分析与相对关系的判读与分型方法由于
。 LCAIMV
图像处理及数据分析患者的静脉期薄层图像在淋巴结清扫是以动脉根部水平为起始点因此北京大
GEIMA,
工作站进行三维重建由副主任医师以上职称的外学第一医院根据根部水平与的解剖关系将
,IMALCAIMA
科医师与放射科医师各名对患者动静脉期重建图像中肠其分为五型我们称之为北大医院分型型内侧型
1、,“”。Ⅰ():
系膜下动静脉脉及其分支血管走行进行解读采用多平面位于内侧型交叉型与在根
、。LCAIMV;Ⅱ():LCAIMVIMA
最大密度投影技术显示各个分支血管解剖及走行对于结构部水平相交叉型外侧型位于外侧
,;Ⅲ():LCAIMV≤
重叠血管来源难以判断的病例由相关医师结合原始横轴位型远侧型位于外侧且之间距离
,15mm;Ⅳ():LCAIMV>
图像确定血管的来源及名称并根据解剖分型进行归类统型边缘型在动脉根部水平距
,15mm;Ⅴ():IMA,IMVIMA
计根部超过见图
。50mm。1。
图解剖位置北大医院分型及对应的典型图像型内侧型型交叉型
1 LCA/IMV“”MSCTA(A:Ⅰ,LCA;B:Ⅱ,LCA;C:Ⅲ
型外侧型型远侧型型边缘型
,LCA;D:Ⅳ,LCA;E:Ⅴ,IMV)
统计学处理应用软件进行数据分析计置将与相对位置分为五型我们称之为
。,LCAIMV,
数资料以n%表示符合正态分布的数据以均数标准北大医院分型由于个病例缺少因此未纳
[()]。±“”。4LCA,
差描述不符合正态分布数据以中位数四分位数间距描入计算型内侧型占型
,()。Ⅰ(LCA)%(12/88);Ⅱ
述单因素风险分析采用χ2检验P表示差异有统计
。。<
学意义(LCA)%(27/88);Ⅲ(LCA)
。占型远侧型占
%(33/88);Ⅳ(LCA)%
结果型边缘型仅例占
2 (15/88);Ⅴ(IMV)1,%(1/
判读肠系膜动脉分型情况及与该例根部距为距为
CTLCAIMV88),IMAIMV65mm,LCA
的位置关系通过复****及手术录像我们统见表统计显示除边缘型外内侧型
MSCTA,62mm,1。,,LCA
计得知判读的准确性达根部距的距离最远显著大于交叉
,%(91/92)。IMAIMV,LCA
例判读有误系淋巴结肿大压迫根部所致型外侧型与远侧型P远侧型根
1,LCA。、(<);LCAIMA
根据兰平教授团队的分型方法[5]型部距的距离最远显著大于内侧型交叉
IMA,Ⅰ:LCALCA,LCA、
独立发出乙状结肠动脉与直肠上动脉共干占型外侧型P见图
,),、(<)。3。
型与乙状结肠动脉共干的汇入类型通过解读统计可知
%(35/92);Ⅱ:LCA, IMV CT,
占型乙状结肠动脉与直汇入脾静脉是最常见的回流
%(22/92);Ⅲ:LCA、IMV(splenicvein,SV)
肠上动脉三支共干占型模式占的汇
,%(31/92);Ⅳ:LCA,%(51/92);%(32/92)IMV
缺如占的患者存入肠系膜上静脉
,%(4/92)。%(88/92)(superiormesentericvein,SMV);
在例患者缺如的汇入与交汇位置
LCA,4LCA。%(6/92)IMVSMVSV;
判读与的位置关系经过统计的汇入空肠第一支静脉根
CTLCAIMV ,%(3/92)IMV。IMA
例患者存在其中例患者属于边缘部水平以上有个分支的最多占
88LCA。1IMVIMV2,%(47/
型未与形成关系例患者个分支者次之占个及以
,LCA;74(74/87,%)92);1,%(23/92);3
的走行于后方例走上分支者占个分支者仅例占
IMVLCA;13(13/87,%)%(19/92);03,
行于前方图根部距的距离平均见表
LCA(2)。%(3/92),2。
为距的距离平均为影响解剖位置分型的单因素分析
(±)mm,IMV(± LCA/IMV
根据根部水平与相对位为研究患者生理指标是否影响解剖位置
)mm。IMALCAIMVLCA/IMV
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分型我们采用χ2检验的方法检验患者的性别年的关系结果表明解剖位置分型与上述
,、。,LCA/IMV
龄身高体重指数回流方式与生理指标均无显著相关性见表
、、、BMI、IMV、IMV。3。
的前后关系等与解剖位置分型之间
LCALCA/IMV
图行走于前方左图轴位图像中图冠状位图像右图术中图像行走于后方左
2 A:LCAIMA(CT;:CT;:);B:LCAIMA(
图轴位图像中图冠状位图像右图术中图像
:CT;:CT;:)
表解剖位置分型占比及根部到的距离xs
1 LCA/IMVIMALCA/IMV[(±),mm]
项目内侧型交叉型外侧型远侧型边缘型
(%)(%)(%)(%)(%)
根部到距离
±±±±
根部到距离
±±±±
表汇入形式及根部水平以上的分支情况
2 IMVIMA
的汇入形式占比n%支及以上支支支
IMV[()]3(%)2(%)1(25%)0(%)
汇入
SV51()428172
汇入
SMV32()121541
汇入交汇处
6()2310
汇入空肠第一支静脉
3()1110
结直肠癌手术后吻合口愈合受多种因素的影
、
响包括吻合口水平吻合时肠系膜张力边缘血管
,、、
的连续性肠系膜动脉粥样硬化程度等即使对于
、。
经验丰富的外科医生采用何种手术方式才能保证
,
吻合口的良好愈合仍是一个挑战病变肠管切除后
。
保证吻合口近端肠管最佳的血液循环仍然是术后重
建的关键研究结果表明保留组直肠癌低位
。,LCA
图不同分型根部距的距离除边缘前切除术后恢复通气时间显著早于未保留组
3 IMALCA、IMV。LCA
型外内侧型根部距的距离最远显著的患者[6]外科医师术中选择保留来增加吻
,IMAIMV,。LCA
大于交叉型外侧型远侧型∗P远侧
、、(<)。合口血供我们的研究结果表明术中保留能
型根部距的距离最远显著大于内侧。,LCA
IMALCA,改善直肠低位前切除术综合征的发生概率[1]同时
型交叉型外侧型∗P,
、、(<)降低术后吻合口漏发生率[4]有研究者认为相较
。,
讨论保留的低位结扎方式的高位结扎可使近
3 LCA,IMA
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端结肠更加松弛游离吻合口张力更低然而我中静脉血最终通过与汇入门静脉肠管切
,。,,SVSMV。
心在临床实践中发现保留可使吻合口近端结除后近端肠管的静脉血液回流是否通畅同样是影
,LCA,
肠血供更好从而避免了因血供因素而切除不必要响肠管血液循环的重要问题对于保留的直
,。LCA
的远端结肠因此保留反而可保留更多结肠癌根治术或结扎根部的左半结肠癌根治术
。,LCALCA,
肠从而有助于肠管的无张力吻合术前了解的解剖结构与各分支间的
,。IMV、IMVIMA
但是由于及其附属分支变异多样对于关系同样重要对于左半结肠癌手术大多数情况
,IMA,。,
经验积累期的外科医师如果术前对分型及与需在胰腺下缘结扎并切断主干术前了解
,IMAIMV,IMV
位置关系认识不足术中则容易出现意外出血的回流情况对于主刀医师胰腺下缘的分离解剖具
IMV,,、
最终被迫选择根部结扎同时在保留的有重要的指导意义对于需要保留的直肠癌
IMA。,LCA。LCA
情况下清扫及背侧淋巴结往往更困难或乙状结肠癌根治术在根部组淋巴
LCAIMA。,
这也是过去选择高位结扎不保留的重要理由结清扫过程中极易损伤从而导致出血而对于
LCAIMV,
之一[7]因此术前对于患者肠系膜根部血管分型结肠脾曲降结肠近端无主要分支的患者需
。、IMV,
的了解是主刀医师的必须工作本研究结果显示要考虑向远端解剖以求保留的远端分支
。,IMVIMV,
与的相对解剖关系变化形式与患者年以保障结肠吻合口近端的血液回流
LCAIMV、。
龄性别身高体重与的前后关系日本学者观察了的重要分支结肠脾曲的
、、、、BMI、IMVLCAIMV
类型的汇入位置等指标均无相关性因此术静脉回流情况并将其分为四型型脾曲静
、IMV。,,,1:%
前通过对与等血管进行影脉回流入并最终回到型脾曲
MSCTAIMA、IMVLCAIMV,SV;2(%):
像学评估既利于精准保留与分支又可静脉回流入并最终回到型脾
,LCAIMV,IMV,SMV;3(%):
帮助外科医生制定手术策略减少不必要的出血风曲静脉独立流入型脾曲静脉缺
,SV;4(%):
险缩短手术时间降低近端肠缺血的风险有助于如[8]另有学者研究了左半结肠癌手术患者通过
,,,。,
系膜根部淋巴结的规范化清扫血管造影的方法评价的回流方式及根
。CTIMVIMA
表影响解剖位置分型的单因素分析部至的距离研究发现回流入的患
3 LCA/IMAIMV。,IMVSV
内侧型外侧型者较回流入者多一倍另有少部分患者回流入
临床参数++χ2值P值SMV,
交叉型远侧型与的汇合点例汇入结肠中静脉
性别SVSMV,3。IMA

,
2230最远的为[9]本研究中我们发现
,。,
1718汇入是最常见的回流形式这一结果与上
年龄
,
岁述结果类似但我们的研究中未发现汇入结肠中静
≥631924,
岁脉的病例有例汇入空肠第一支静脉一项基于
<632024,3。
身高对具尸体的解剖结果发现的主干与
,91%IMV
低位伴行[10]我国中山大学兰平教授团
≥167cm1827IMA、LCA。
<167cm2121队根据与的相对位置将两者间的解剖模
体重LCAIMV

≥63kg2225LCA、、,
与[11]。
<63kg172321%、50%29%
∗本研究结果显示大部分行走于后方
,IMVLCA,
2根部距的距离平均为距
≥24kg/m2021IMALCA(±)mm,
2
<24kg/m1927的距离平均为根据笔者所在
回流方式IMV(±)mm。

,92MSCTA
SV2127计发现在根部水平大部分与相交
结合部空肠第一支静脉,IMA,LCAIMV
SMV++1821叉或行走于内侧少部分患者的在根
与的前后关系∗
LCAIMV-;LCAIMA
在前部水平位于的略外侧但不超过另有少
IMV310IMV,。
在后部分特殊类型的情况如远侧型边缘型
IMV3638LCA、IMV。
∗确切概率法在低位结扎手术中根部组
FisherIMA,
引流直肠上静脉乙状结肠降结肠各段的淋巴结同样需要完整清扫但则需要予以保护