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精神科病历书写及存在问题.ppt

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精神科病历书写及存在问题.ppt

上传人:太丑很想放照片 2023/3/27 文件大小:1008 KB

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病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需交叉和反复进行,才能得到满意的结果。主要过程如下:
病史的获取:通过倾听患者家属和知情人的述说,从中获取有诊断意义的材料。
分析和整理:以专业知识为基础,对取得的材料进行分析、判断和综合,摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”),最终形成有条理的病史材料。
病史的记录:病史记录是在前两个环节后进行,是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
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病史采集
询问知情者
病史格式及内容
采集病史应注意的事项
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询问知情者
沟通
家属提供病史结合医生重点询问
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病史格式及内容
:姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计及与患者关系。
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病史格式及内容
:主要精神症状及病程(就诊理由)。
书写要求:精炼,
首次患病的主诉书写格式:症状(提炼后的表现)+时间。
多次患病(2次以上)的主诉书写格式:症状+总病程n年+本次病期+症状。
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病史格式及内容
:为病史的重要部分。按发病时间先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容:
1)发病条件及发病的相关因素
2)起病缓急及早期症状表现
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病史格式及内容
:
3)疾病发展及演变过程:按时间先后纵向描述,内容包括:发病前的正常精神活动状况;疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状的演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系;社会功能变化;病程特点,为进行性、发作性还是迁延性等。
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病史格式及内容
:
4)既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效详情。
5)病时的一般情况
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:询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史,特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎,脑外伤等。有无酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。
病史格式及内容
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病史格式及内容
(重要)
一般指母亲妊娠到发病前的整个生活经历。但应根据患者发病年龄或病种进行重点询问。
包括社会适应情况,如受教育的状况,学业及工作情况,人际关系等;生活中有无特殊遭遇,是否受过重大精神刺激;女性月经状况;婚姻情况;兴趣嗜好;病前性格特点等。
总之,个人史应反映患者的生活经历,健康状况及人格特点和目前社会地位等。
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