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病史汇报
39床刘子英,女,80岁,因反复全身红斑、水疱、糜烂一年入院。患者一年前无明显诱因下右腹股沟出现散在片状红斑,边界清楚,其上渐发黄豆至蚕豆大小水疱,疱壁松弛,疱液清亮,部分水疱破溃后形成鲜红色糜烂面,渗出淡黄色液体,水疱逐渐泛发全身伴疼痛、瘙痒明显。
既往史:高血压,脑梗塞病史,多年服药控制
初步诊断:红斑型天疱疮
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护理体检
T:℃,P78次/分,R20次/分,BP110/70mmHg
专科情况:躯干、头皮、双大腿散在分布大片糜烂面,其上附着黄褐色、油腻性疏松剥脱的表皮及灰色痂皮,可闻及腥臭味。
阳性检查报告:白蛋白34g/L,,肌酐144ummol/L,尿酸423ummol/L,,,*109/L,血红蛋白99g/L
分泌物培养:金黄色葡萄球菌
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发病初期
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相关知识回顾
天疱疮是由于表皮细胞松解引起的自身免疫性表皮内大疱病。特点是在皮肤及粘膜上出现松弛性水疱或大疱,疱易破呈糜烂面。
本病病因尚未完全明确,现认为是一种自身免疫性疾病。
天疱疮分为四型:寻常型、增殖型、落叶型、红斑型。
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天疱疮的治疗
加强支持疗法,给予富于营养的易消化饮食,粘膜损害严重、皮肤渗出多者应及时补充血浆或白蛋白,预防和纠正低蛋白血症,注意水电解质与酸碱平衡紊乱。
,局部换药
(1)糖皮质激素
(2)其他免疫抑制剂
(3)大剂量静脉丙种球蛋白
(4)其他治疗顽固病例可试用免疫吸附、血浆置换、体外光化学疗法等
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主要护理问题
1、皮肤完整性受损-与皮肤产生水疱和大面积糜烂有关
2、疼痛-与皮肤和黏膜大面积糜烂和继发感染有关
3、感染的危险-与皮肤和黏膜大面积糜烂和使用糖皮质激素有关
4、营养失调-与疾病慢性消耗和口腔黏膜糜烂疼痛有关
5、自我形象紊乱-与水疱和大面积糜烂及长期服用激素类药物导致体型变化有关
6、焦虑-与病程长易反复有关
7、知识缺乏-与缺乏对本病的了解或激素治疗的相关知识有关
8、躯体移动障碍-与皮损疼痛和活动无耐力有关
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护理目标
患者皮损逐渐愈合
患者疼痛减轻
患者在住院期间没有继发感染,并不再有新发的皮损
营养均衡
患者皮损逐渐愈合,痂壳脱落,激素减量,体型变化稳定
患者1周后心态平和,乐于接受治疗
患者3周后能叙述本病的病因和相关注意事项
2周后患者皮损逐渐愈合,疼痛减轻,活动耐力增强
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皮肤完整受损
1、评估皮肤水疱的多少和糜烂面的多少
2、保持床单位清洁干燥平整
3、穿软棉质衣服,勤洗换
4、剪短指甲,勿搔抓撕剥皮损
注意:对水疱破溃形成的糜烂面,保护好皮肤。静脉穿刺时止血带不直接扎在水疱或糜烂的皮肤上,固定针头时不将胶布直接粘贴皮肤上,而用纱布或绷带固定;测量血压不直接扎袖带;翻身或更换床单时,不推、拉、拖,以免损害皮肤或破坏皮肤的屏障作用,以减少感染机会,用支被架支撑以免压迫受损皮肤破溃,有大水疱的地方使用棉垫。定时翻身。
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疼痛
1、评估疼痛的部位、性质、程度及规律、诱发因素
给予心理安慰,与患者多交流转移注意力
3、遵医嘱给予止痛剂并观察疗效。,口腔内喷入2%的丁卡因,以减轻患者的疼痛。
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