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脑疝形成1、一周内病人散大的瞳1、遵医嘱立即给予脱水剂和/或利尿静脉快速输入.
[相关因素]孔圆缩,障碍减轻或2严密观察病情,进行GCS评分,10—15分钟观察意
1、颅内出血病情稳定识瞳孔一次并注意测量生命体征
2、肿水肿3立即行各项术前准备
4必要时即可复查头颅CT
5医生协助在病室内行颅脑室外引流或血肿引流术
6通知手术室准备接病人,在全麻下行开颅血肿清除加
去减压术
7做好抢救准备

护理诊断护理目标护理措施

P5有误吸的危险1、病人或家属能描述1、床头备吸引器。
[相关因素]预防误吸的方法2、意识障碍者取头高位30度,头偏向一侧.
1、意识障碍2、病人住院期间不发3、呕吐时协助病人侧卧位,及时清理呕吐物。
2、与手术麻醉有生误吸4、协助病人排痰,保持咀嚼道通畅。
关5、提供容易吞咽的食物如糊状食物。
3、咳嗽和呕吐反6、教会家属相关方面的知识;
射降低(1)识别误吸的症状体征并能采取预防措施;
4、吞咽障碍(2)喂饭时闰人取头高位、半座位或座位;
5、不能自己进食(3)掌握喂饭技巧:喂饭动作轻;每勺喂饭量不要太多;
给充分时间咀嚼;告诉病人吃饭时不要说话。
7、不能自己进食者,遵医嘱鼻饲饮食。
鼻饲时应做到:
(1)进食前检查鼻饲位置是否正确;
(2)进食前检查胃内残余物,残余量超过100ml时暂停进
食;
(3)当呼吸道分泌物的颜色与所进食物颜色类似时,提
示有误吸可能应及时清理呼吸道并严密观察,必要时更换
胃管.
P6血压过高1、严密观察血压变化,使用心电监护仪并设定自动测压时
[相关因素]间。
1、疾病因素:高2、观察有无意识障碍加深、一侧瞳孔散大等颅内压增高
血压病、肾病等的症状和体征。
2、颅内压增高3、遵医嘱尽早给予降压药或脱水剂。
3、药物因素4、根据血压高低及时调整降压药滴速,维持血压平稳。
4、水钠潴留5、其他原因引起的血压过高,应积极查找原因采取措施予
以控制.
2
P7潜在并发症:1、病人住院期间不发1、专人看护患者。
皮肤完整性受损生皮肤粘膜的意外破2、向家属进行安全陪护制度宣教.
[相关因素]损和压疮3、卧床患者每2个小时更换卧位一次,翻身时各种导管、
1、意识障碍、躁2、病人或家属能叙述监护导线勿压于身体下。
动皮肤破损和压疮的原4、睡软床/气垫床(脊椎骨折者除外),骨骼隆突处垫软
2、疾病致感觉运因及预防措施枕或使用减压贴保护。
动功能受损5、保持会阴部清洁干燥,大小便后及时清洗擦干会阴区。
3、长期卧床6、床铺平整、干燥、清洁、无渣屑.
4、大小便失禁7、感觉、运动功能障碍者禁用冷热敷;躁动者剪短指甲
5、营养不良或消防止抓伤皮肤。
瘦8、观察石膏或夹板固定的松紧程度是否适宜,询问病人
6、血液循环不良有无疼痛不适。
9、口杯、热水瓶、锐器远离患者。
10、加床栏保护防止坠床,必要时使用约束带,并取得家
属谅解。
11、加强营养,提高抵抗力。

护理诊断护理目标护理措施

P8有外伤的危险病人住院期间不发生自1、专人看护患者。
[相关因素]伤、坠床、跌倒、走失2、身家属进行安全陪护制度宣教。
1、意味障碍、等意外事件3、加床栏保护防止坠床。
躁动4、必要时使用约束带,并取得家属同意。
2、精神心理因5、有精神症状者及时请精神心理科医师诊治。
素6、口杯、热水瓶、锐器远离患者.
3、有癫痫发作7、如厕、下床活动、外出检查有专人陪护并穿软底防滑
史鞋。
4、肌无力8、保持病室、走廊地面干燥,避免湿滑.
9、有癫痫发作史者,教会家属预防癫痫发作相关知识和
应急护理措施。
10、加强闰室巡视,提供生活护理。
P9体温过高1、病人体温控制在1、卧床休息,减少活动量。
[相关因素]、保持室温在18—22。C,病室每日通风三次,每次30
1、中枢性高热2、病人发热期间不发生分钟;紫外线消毒病室每日一次,减少陪护,限制控视。
2、感染虚脱、口腔感染;小儿不3、每日四小时测体温、脉博、呼吸一次并记录。
出现惊劂4、体温高于38。C时给予降温,半小时后复测体温并记录。
降温方法可采用:
a。减少衣被;b温水擦浴;c头枕冰袋、全身大动脉处置
冰袋;d冰毯降温;e。4。C冰盐水藻肠;f必要地药物降
温。
P10有感染的危险1、病人住院期间不发生1、卧床休息,、保持病室空
(颅内、口腔、下列感染(颅内感染、气新鲜,每日通风三次,每次30分钟;
呼吸道、肺部、口腔感染、肺部感觉、3、ICU严格限制探视人数和探视时间.
泌尿系感染)泌尿感染)4、手术或外伤病人,如有伤口及皮肤破损者,保持伤口
[相关因素]2、病人或家属能描述可局部干燥,其下垫无菌巾,渗湿后及时更换。
3
1、组织完整性能会增加感染的危险因5、治疗护理病人时严格执行无菌技术操作,注意手术卫
受损素生,预防外源性感染.
2、侵袭性操作3、病人表示愿意改变生6、昏迷病人每日口腔护理两次,预防口腔感染;定时翻
3、机体抵抗力活方式以减少感染的发身叩背吸痰,保持呼吸道通畅,预防坠积性肺炎。
下降生7、做好留置导尿的护理:
4、病人保持良好的卫生(1)观察尿液的颜色、性状、量。<br****惯(2)观察尿道口有无红肿热痛及分泌物,长期留置导尿者,
应每月更换尿管一次,每周更尿袋两次,尿道口中消毒两
次.
(4)嘱病人多饮淡漠,鼻饲病人多喂水,以达尿路口自洁
作用。
(5)走时夹闭和开放尿,以管训练膀胱功能。

护理诊断护理目标护理措施

(6)病人能自行排尿时尽早拔除尿。管
(7)必要时遵医嘱冲洗膀胱每日两次.
8、遵医嘱进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食,
提高机体抵抗力。
9、观察体温变化每日4—6次。
10、遵医嘱使用抗生素.
11、健康知识宣教;向病人和家属解释预防感染的重要性,
教会预防感染的基本方法,改变不良生活方式和****惯,重树
健康意识和健康行为。
P11潜在并发症:1、病人住院期间水电解1、严密观察病情,注意有无口唇发干、眼窝深陷、腹胀、
水电解质紊乱质保持平衡状态意识淡漠、尿少或肢体肿胀、眼睑水肿充血或血压降低、
[相关因素]2、护士能早期识别水电脉搏细速等胶水、低钾、低钠低***,低蛋白等表现,发现异
1、长期大量使解质紊乱的症状和体常及时告知医生处理。
用脱水剂、利尿征,及时予以处理,维2、遵医嘱补液,严格记录出入液量.
剂持病情稳定3、遵医嘱定期抽血,监测血清电解质、肾功能.
2、恶心、呕吐4、必要时记录每小时尿量并观察尿色变化.
频繁5、恶心呕吐频繁的病人,根据医嘱适当给予止吐和保护
3、禁饮食胃黏膜等对症治疗。
6、禁饮食的病人,遵医嘱及早给予肠外营养。
P12潜在并发症1、病人或家属能描述营1、卧床休息,保证身体和精神的良好休息。
营养失调(低于养丰富的饮食结构2、鼓励家属准备病人喜欢吃的食物,注意食物色香味的搭
机体需要量)2、病人体重不低于原有配。
[相关因素]体重的5%/kg3、训练吞咽功能,给病人充足的进餐时间,喂饭速度要
1、不能获得充慢,先喂少许汤,再喂干食及菜,每次喂饭量要小,让病人
足的食物充分咀嚼和吞咽后再喂。
2、吞咽困难4、避免咖啡(降低食欲)和碳酸饮料(导致饱胀感)。
3、昏迷不能自5、昏迷病人遵医嘱早期给予鼻饲饮食;
4
行进食(1)按照鼻饲表进行;
4、恶心呕吐(2)进餐时病人取半座位或半卧位,以利吞咽;昏边病人抬
5、饮食知识缺高床并没有30-500,防止误吸。
乏6、呕吐频繁的病人,在排除颅内压增高的因素后,及时遵
医嘱给予止吐药物。
7、遵医嘱给予静脉高营养物质以满足机体需要.
8、鼓励病人适当活动,增加营养物质的代谢,或遵医嘱口
服助消化药,增加食欲。
9、了解病人经济状况,解除思想顾虑并和家属商量为病
人提供经济合理的饮食.
10、评估病人营养状况,每周称体重或测量皮下脂肪厚,度
根据体重增减和脂肪厚及时度修改护理措施和目标,改变
饮食结构。
11、做好饮食知识宣教:比如合理膳食的重要性、疾病与饮
食的关系、各种食物的营养成分含量等。

护理诊断护理目标护理措施

P13
潜在并发症:1、病人卧床期间不发1、加强卧床病人的肢体主动或被动活动,每班次至少
深静脉血栓生深静脉血栓锻炼一次,每次20—30分钟.
[相关因素]2、病人或家属掌握预2、深静脉留置针穿刺部位尽量不选择股静脉,首选颈
1、长期卧床活减防深静脉血栓的基本外和锁骨下静脉。必须选择股静脉时,需加强有留置针
少方法一侧肢体的活动并正确实施深静留置针护理。
2、深静脉留置针3、平卧位时尽量抬高双下肢,促进静脉回流.
留置时间过长4、严密观察肢体有无肿胀、皮肤青紫等症状,清醒患
3、长期使用止血者询问有无肢体沉重、麻木或胀痛感.
药,凝血药5、条件允许时使用医用弹力袜预防深静脉血栓。
4、疾病致血液呈6、必要时使用肌电治疗仪活动四肢。
高凝状态:高血7、遵医嘱正确使用各种治疗性药物。
脂、高血压、休8、向病人和家属解释预防深静脉血栓的意义和重要性,
克、血管内膜性取得配合并教会基本预防方法。
疾病等9、病情允许时鼓励病人尽早下床活动。
5、恶性肿瘤的瘤
栓脱落
P14
废用综合征:1、病人住院期间不发1、向患者或家属讲解早期下床活动的重要性,鼓励病
肢体废用萎缩生肌肉萎缩及关节僵人在病情允许的情况下尽早下床活动。
[相关因素]硬2、卧床病人向患者及家属讲解床上肢体活动的重要性,
1、长期卧床2、病人或家属掌握预共同制定卧床病人肢体功能锻炼计划并严格执行。
2、意识障碍,不防肢体废用萎缩的基3、意识清醒的偏瘫病人,教会其用健侧肢体活动患侧
能自行更换体位本方法肢体,增加自主锻炼机会.
3、偏瘫4、翻身和进行其他各种治疗护理操作时尽量保持肢体
4、骨折固定功能位。
5、有条件时穿丁字鞋预防足下垂。
5
6、肌电治疗每日一至两次。
7、骨折病人早期进行肌肉等长训练。
8、定期观察病情和肢体情况,
P15语言沟通障碍1、病人出院前能够有1、向病人及家属解释不能语言沟通的原因,使病人及家
[相关因素]效地与他人交流属对沟通障碍表示理解。
1、语言中枢受损2、病人出院前能够有2、注意保护病人的自尊心,交谈时态度和蔼,气氛轻
2、昏迷时间过效地表达自己的需要松.
久,发音器官运3、为病人提供安静的交交流环境。
动僵硬4、对病人发出的任何一个语音表示鼓励.
3、文化差异5、与病人交淡吐字清晰,语调速度和缓,不使用方言。
4、气管切开(发6、鼓励病人使用体态语言及文字、图片,向工作人员
音器官受损)及家属表达自己的需要。
7、鼓励病人尽量以最简单的语言代替体态语言表达自
己的需要.
8、鼓励家属与病人多交流,多交谈.
9、与病人沟通需要耐心,给予充足的时间让病人做出
反应。
10、每天定时进行语言锻炼,以使语言器官运动协调。

护理诊断护理目标护理措施

P16自理缺陷病人住院期间,1、保持床单清洁干燥。
[相关因素]在护士及家属2、协助病人采取舒适的进食体位,仰卧位时床头稍抬高,头
1、医源性限制的帮助下能够偏向一侧.
2、意识障碍完成日常生活3、保持口腔清洁,做好口腔护理。
3、年龄过大或过照顾(进食、穿4、协助病人每2小时翻身一次,保持舒适卧位。
小衣、入厕、行走)5、协助病人进食或喂食,指导病人正确使用吸水管饮水;为
4、偏瘫病人清洗餐具,整理床单位。
5、卧床时间过久6、脑出血急性期避免搬动病人头部,上衣可反穿在病人身上。
6、身体虚弱7、穿衣时避免生拉硬拽,以防擦伤病***肤.
8、保持病人的衣裤清洁干燥,出汗或尿湿后及时更换。
9、卧床病人每日擦澡,每周洗头发、剪指(趾)甲。
10、更衣时注意保暖,以免着凉.
11、病人需要大小便时,及时给予便器。
12、嘱病人大小便时,不要太用力,以免再出血,必要时给通便
药物。
13、为病人床上大小便提供方便条件和隐蔽的环境,如关好
门窗,抬高床头.
14、选择没有掉瓷的便盆,取放便盆时托起病人的臂部避免
擦伤皮肤。
15、长期留置导尿管的病人,做好尿道口护理,并定时开放引
流管以利于膀胱功能恢复。
16、鼓励病人摄取足够的水分和均衡饮食,以促进排尿和排
便。
17、做好晨晚间护理,增加病人舒适感.
6
P17活动无耐力1、住院期间病1、在病情许可的前提下,鼓励病人多活动.
[相关因素]人愿意接受活2、在病人能够耐受的活动范围内,鼓励病人适动持之以恒,
1、卧床时间过久动计划逐渐增加活动量。
2、运动机能减2、住院期间病3、必要时,在床上进行主动或被动肢体活动,以预防肌肉萎
弱,协调性差人能够保持最缩,保持关节的活动范围。
3、体质虚弱佳活动水平,表4、鼓励病人日常生活尽量自我完成。
现为活动时心5、根据病人的需要,把常用的生活用品放在病人容易拿到的
率、血压正常,地方。
气保、虚弱和疲6、指病人逐渐增加活动量,导依次为:
;
3、、被动活动肢体;
人活动的欲望c。床上坐起;
;
;
f。病室外行走;
7、每当病人取得进步时,及时给予鼓励.
P18便秘1、三天内病人1、给病人及家属耐心的饮食指导:
[相关因素]或家属能描述(1)早餐前半小时饮一杯温开水;
1、长期卧床预防便秘的措(2)在无禁忌的情况下,鼓励病人每日摄入2000ml液体;
2、饮食结构不合施(3)选用粗纤维多的蔬菜(芹菜、豆芽、韭菜、白菜、红署)
理2、三天内病人和新鲜水果(苹果、香蕉)等;
3、脊髓神经病变排出成形软便(4)一日三餐,晚餐时间不宜过晚、过饱、进食易消化食物;
4、环境精神因素(5)喝峰蜜水和润肠茶促进排便。
5、不良排便****惯2、给病人提供一个良好的排便环境:

护理诊断护理目标护理措施

(1)采用****惯的排便方式,病情允许时,也可协助病人入厕;
(2)卧床病人制造隐蔽的排便环境,减少外界干扰,给充足
的排便时间;
(3)督促病人定时排便。
3、每日顺结肠方向按摩腹部两次,以促进排便。
4、病情允许的情况下,适当增加活动量,采用床上活动和起
卧翻身-床边活动—站立—行走—室内外散步等方式活动,以
促进肠蠕动。
5、遵医嘱给大便软化剂、缓泻剂,
通便方法:
开露通便法;肥皂条通便法:
冲泡服藩泻叶;口服甘露醇;
灌肠法;人工取便法。
6、记录排便次数、形状、颜色和量。
7
P19腹泻1、三天内病人1、卧床休息,减少体力消耗。
[相关因素]或家属能描述2、提供合理饮食,必要时禁食。
1、管喂饮食缓解腹泻的方3、加强病人及家属的饮食卫生指导;不食不洁食物;养成良
2、肠功能素乱、法好卫生****惯,饭前便后洗手。
炎症、吸收不良2、三天内病人4、严密观察腹泻次数、性质及量,及时留取类标本送检。
3、摄入不洁食物大便次数减少5、严密观察病情和生命体征,定时测量血压、脉搏、体温,
4、神经精神因素警惕脱水、低血容量性休克、菌瘌及低血钾、低血钠发生.
6、遵医嘱给止泻,药补充液体及热量。
7、每次便后进行肛周护理:
(1)用温水洗净臂部并用软毛巾拭干;
(2)用润肤霜或香油涂抹肛周及臂部;
(3)小儿臂部可涂凡士林预防臂红。
(4)保持肛周干燥,使用棉质尿布或尿不湿。
8、加强消毒隔离,防止交叉感染。
P20知识缺乏1、病人或家属1、提供一个安静没有干扰的学****环境,保持病人体位舒适。
[相关因素]一周内能描述2、制造一个相互尊重、信任和合作的学****气氛.
1、新出现的健康所患疾病的症3、在学****开始时,就要病人/家属明确学****的目的和目标。
问题、操作程序状4、讲述的内容要由浅入深,一次教授一个概念或一个观点,
和治疗2、病人或家属避免内容太多以减少闰人或家属疲劳。
2、认识/身体能力一周内能够说5、帮助病人/家属把学到的知识运用到日常生活中。
受限出医生所开药6、记录学****的进步情况,对学****效果给予肯定和鼓励。
3、缺乏学****动力物的名称、用7、提供适合病人所需的学****材料.
4、缺乏指导途、作用和副作8、在病人理解的基础上教授,必要时重复有关重要信息直至
用理解和掌握.
3、病人或家属9、学****时,尽可能包括较多家属,以便病人以后能够得到连
表示愿意遵守续性支持。
为促进健康而
制定的保健措


护理诊断护理目标护理措施

P21焦虑1、病人能描述1、认识到病人的焦虑,承认病人的感受,对病人表示理解。
[相关因素]焦虚的来源2、主动向病人介绍环境,消除病人陌生感和紧张感。
1、环境和日常生2、病人两天内3、和病人建立良好的护患关系,了解病人的需要,帮助病人
活发生改变能说出应对焦解决问题。
2、健康状况和角虎的正确方法4、耐心向病人解释病情,消除心理紧张和顾虎,使其积极配
色功能发生改变合治疗并得到充分休息。
3、手术损伤性检5、当病人对诊断和手术检查有疑问时,用通俗的语言简明扼
查和治疗措施要地进行解释。
4、社会经济状况6、与病人交谈时说话速度要慢,语调要平静,尽量解条病人
威胁或改变提出的问题。
5、人际关系冲突7、协助病人认知他们的焦虑,以便主动采取调行为整。
8、帮助病人提高解决问题的能力.
9、指导病人使用放松技术。
8
P22
舒适的改变—头病人在一天内1、分析头痛的原因、性质和程度,及时对症处理。
痛、头晕、恶心、主诉头痛减轻2、保持病室安静,避免噪声和强光刺激。
呕吐或消失3、限制陪护,减少探视。
[相关因素]4、提供舒适卧位,抬高床头15~300;翻身、下床时动作缓慢,
1、颅内压增高以免加重不适。
2、血管神经因素5、恶心、呕吐时头偏向一侧,防止误吸。
3、头部创伤或切6、分散注意力减轻头痛:听轻柔舒缓的音乐、深呼吸或肌肉
口放松练****br/>7、遵医嘱给脱水、剂利尿剂或镇静镇痛,剂观察止痛效果。
P23
自我形象紊乱1、与病人进行必要的沟通,了解其社会背景、文化水平、心
[相关因素]理状况,进行有针对性心理护理.
1、裹光头,头2、对于有损外貌形象的治疗,预先向病人做好解释工作,说
面部创伤水肿等明其必要性,减轻病人的不良心理反应。
外貌形象的改变3、介绍相同情况的病员给病人,为治疗营造一个理解、轻松
2、偏瘫、失语等的氛围。
功能障碍4、进行治疗护理操作时,关心,体贴病人,注意保护病人的
3、精神心理因素自尊心并给其以心理支持.
4、社会文化因素5、提供预后的可靠信息,使病人以积极的心理状态应对暂时
的生理功能改变,增强康复锻练的信心。
6、给病人以恰当的护理措施,如抬高床头,冷敷、热敷及康
复训练指导等。
P24
躯体移动障碍1、病人一周内1、向病人及家属解释活动的重要性,取得理解和配合。
[相关因素]能独立进行躯2、提供病人和家属有关疾病、治疗及预后的可靠信息,强调
1、运动无耐力体活动正面效果,以增进病人自我照顾的信心和能力。
2、卧床时间过久2、病人一周内3、制订肢体功能锻练计划,严格执行并每周评估一次。
3、偏瘫在护士及家属4、保持肢体功能位。
4、肢体运动障碍协助下行躯体5、遵医嘱使用营养神经的药物,并配合理疗、针炙,促进功
及协调能力降低活动能恢复。
3、病人无卧床6、加强各项基础护理,提供必要的生活协助。
合并症,血栓性7、根据病情,鼓励病人逐渐增加活动量.
静脉炎、裤疮、
肌萎缩、足下
垂、关节僵硬等
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