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·临床研究·
探讨脑干海绵状血管瘤的手术适应证、手术时机、
手术入路及手术技巧*
赵鸽1,李喜龙2
,河南郑州450047;,河南郑州450000
摘要目的:探析脑干海绵状血管瘤(BSCM)应是用显微手术的适应证、时机、入路及操作技巧。方法:回顾性分
析选取郑州颐和医院2018年10月—2021年5月就诊的23例BSCM患者作为研究对象。收集所有行手术治疗的BSCM患者的
临床资料,采用格拉斯哥结局评分评分(GOS)作为预后质量评估指标,良好组(5分)、不佳组(1~4分)。分析BSCM患
者手术治疗结局以及手术入路。对比不同指证对BSCM患者手术治疗效果,对比手术时机对BSCM患者手术治疗效果的影
响。结果:23例BSCM患者中19例完整全切除病灶,4例大部分切除病灶;有18例预后良好,5例预后不佳,其中2例术后
出现意识障碍,1例出现发热症状,2例出现轻微脑水肿。BSCM患者手术治疗效果影响因素与病变矢状位置比较,差异无
统计学意义(χ2=,P>),与病变直径、有侵犯中线、合并DVA、病灶所处深度、术前出血次数存在密切关联
性,差异有统计学意义(χ2=、、、、,P<)。手术治疗效果与手术时机存在密切关联性,
亚急性期(3~8周)患者预后良好率更高,差异有统计学意义(χ2=,P<)。结论:BSCM手术适应证评估包括病
灶所处深度、术前出血次数、直径,选择BSCM出血后亚急性期内(末次出血后3~8周)进行治疗效果更好,根据病灶组
织生长特征及手术者****惯确定最佳手术入路,注意手术操作技巧,提高手术疗效及安全性。
关键词脑干海绵状血管瘤;手术适应证;手术时机;手术入路;手术技巧
.1004-
DiscussiononSurgicalIndications,SurgicalTiming,SurgicalApproachandSurgicalTechniquesforBrainstem
CavernousHemangioma/ZHAOGe,LIXi-long//DepartmentofNeurosurgery,ZhengzhouYiheHospital,Zhengzhou,
Henan,450047,China
AbstractObjective:Toexploretheindications,timing,approachandoperationskillsofmicrosurgeryforbrainstemcavernous
hemangioma(BSCM).Methods:Aretrospectiveanalysisof23BSCMpatientswhovisitedthehospitalfromOctober2018toMay
,
andtheGlasgowoutscale(GOS)scorewasusedastheprognosticqualityevaluationindex,andtheyweredividedintogoodgroup
(5points)andpoorgroup(1-4points).-
:Ofthe
23patientswithBSCM,19hadcompleteandtotalresection,
and5caseswithpoorprognosis,including2casesofpostoperativedisturbanceofconsciousness,1caseoffever,and2casesof
sagittalpositionofthelesionsinBSCMpatients(χ2=,P>).Therewasaclosecorrelationwiththediameterofthelesion,
invasionofthemidline,DVA,thedepthofthelesion,andthenumberofpreoperativebleeding(χ2=,,,,
,P<).
thesubacutestage(3-8weeks)hadahigherrateofgoodprognosis,andthedifferencewasstatisticallysignificant(χ2=,P<
).Conclusion:TheevaluationofBSCMsurgicalindicationsincludesthedepthofthelesion,thenumberofpreoperativebleeding,
(3-8weeksafterthelastbleeding).Thebestsurgi-
calapproachshouldbedeterminedaccordingtothegrowthcharacteristicsofthelesiontissueandtheoperator’shabits,thesurgi-
caloperationskillsarepaidattention,inordertoimprovetheefficacyandsafetyofthesurgery.
KeywordsBrainstemcavernoushemangioma;Surgicalindications;Surgicaltiming;Surgicalapproach;Surgicaltechniques
海绵状血管瘤(CAs)又名海绵状血管畸形(CMs),出血、癫痫等相关症状,其中脑干属于颅内CMs好发部
属于临床神经外科常见血管畸形类型,患者主要表现出脑位[1]。脑干海绵状血管瘤(BSCM)是一种位于脑干且由
大小不等的薄壁血管构成的海绵状异常血管瘤病灶组织。
*基金项目:河南省医学科技攻关项目(LHGJ20200184)。该部位反复出血风险极高,且一旦反复出血将会扩大病灶
黑龙江医学第46卷2022年第13期
周围胶质样变范围,继而逐渐形成占位效应,引发严重神BSCM患者手术治疗效果的影响。对比GOS评分良好组(5
经功能障碍,积极给予手术治疗是重要临床价值[2]。但由分)、不佳组(1~4分)的各项指标,包括病变直径、病变
于BSCM病灶位置较深,且周围分布较为丰富的神经核团矢状位置、是否侵犯中线、合并发育性静脉畸形
及神经传导纤维,大大增加了手术难度及不良预后风险,(DVA)、病灶所处深度、术前出血次数、手术时机(急性
因此有必要对BSCM手术相关流程做进一步规范[3]。基于期、亚急性期)。
此,本研究将对BSCM手术适应证、时机、
行研究,旨在为临床规范BSCM手术治疗提供指导意见,。计量资料以均数±
以期提高BSCM手术治疗效果,现将结果报告如下。标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验。计数资料以例数
和百分比(%)表示,组间比较采用χ2检验。以P<
1资料与方法为差异有统计学意义。
2结果
回顾性分析选取郑州颐和医院2018年10月—2021年5
月就诊的23例BSCM患者作为研究对象。其中男性15例,、手术治疗结局以及手术入路
女性8例,年龄在32~78岁,平均年龄(53±)岁。纳情况
入标准:(1)符合《中枢神经系统海绵状血管瘤的诊断和23例BSCM患者资料如下:男15例,女8例,年龄<
治疗:专家观点和规范推荐》[4]诊断标准,经影像学、病理40岁2例,41~60岁17例,>60岁4例。既往病史中有出
结果证实海绵状血管瘤,且主体病灶位于脑干;(2)颅内现不同程度头痛呕吐、面神经麻痹或存在突发性眩晕等症
单发病灶;(3)符合外科手术治疗适应证;(4)患者家属状,既往CT证实脑干出血2例,蛛网膜下出血1例。入院
共同悉知并签署同意书。排除标准:(1)病灶组织涉及到CT示四脑室底、桥脑被盖部为高密度区。手术治疗结
丘脑、桥臂、小脑等;(2)接受过其他手术治疗失败的患局:其中19例完整全切除病灶,4例大部分切除病灶,其
者;(3)临床资料数据不完善。中1例瘤体巨大,导致入路无法完全暴露切除,1例瘤体
,导致术中残留,2例合并DVA,无手术死亡
。手术入路选择:颞枕下入路13例,侧裂入路6例,
床资料,包括一般人口学特征、临床症状、影像学特征、枕下幕上入路3例,颅后窝中线开颅1例。术后GOS评分
既往出血史、术前后格拉斯哥结局评分(GOS)、手术治为(±)分;有18例预后良好,5例预后不佳,其
疗策略、术后随访资料等。中2例术后出现意识障碍,1例出现发热症状,2例出现轻
。
内(末次出血后3~8周)进行显微手术治疗,沿用“
法”确定手术入路,以脑干病灶中心为一点,选择病灶距BSCM患者手术治疗效果影响因素与病变矢状位置比
离脑干表面最近点作为一点,连接两点进行延伸线作为手较,差异无统计学意义(P>),与病变直径、有侵犯
术路径。根据患者病灶特征确定手术路径。术前采用弥散中线、合并DVA、病灶所处深度、术前出血次数存在密切
张量成像(DTI)明确BSCM神经传导束方向、周围位置关联性(P<),见表1。
关系、空间形态等,术中于显微镜下完成操作,
理辅助监测,~1cm,手术治疗效果与手术时机存在密切关联性,18例预后
暴露肿瘤组织,并且切开包膜,切除瘤体,尽可能在保护良好,其中亚急性期(3~8周)患者预后良好率
重要功能结构前提下,切除更多的肿瘤组织,若存在发育(%)更高,差异有统计学意义(χ2=,P<
异常静脉畸形,需要进行保留。)。
3讨论
评估BSCM患者手术治疗效果:采用GOS评分量化评
估患者脑部功能状态,分析术后1周的GOS评分。GOS评外科手术属于BSCM最有效治疗策略,其治疗原则在
分包括1~5级,分数由小到大预后逐渐提高。于清除病灶组织,解除病灶的占位效应,预防反复出血及
分析BSCM患者手术治疗结局以及手术入路,分析不其对神经功能的不良影响。目前临床主要采用显微手
同指证对BSCM患者手术治疗效果,分析手术时机对术[5-6]。针对位于功能区、深部或脑干的无症状BSCM患
表1不同指证对BSCM患者手术治疗效果例
病变直径(cm)病变矢状位置病灶所处深度术前出血次数
组别有侵犯中线合并DVA
≤2>2中脑脑桥延髓外生型浅表型内生型1次≥2次
预后良好(n=18)1351**********
预后不佳(n=5)143114201414
黑龙江医学第46卷2022年第13期
者临床一般主张保守治疗,但对于需要外科手术治疗患者底清除病灶相关组织,临床一般采用分块切除,充分利用
手术指征、时机、入路等问题仍颇有争议。本研究结果显低功率双极电凝收缩病变表面,充分且轻柔的分离病灶组
示,BSCM患者手术治疗效果影响因素与病变直径、有侵织及周围正常脑干组织,若患者存在DVA则需要保留一定
犯中线、合并DVA、病灶所处深度、术前出血次数、手术病灶组织,预防出现静脉回流障碍引发脑干梗死事件。
时机存在密切关联性。因此有必要进一步明确BSCM手术手术操作中遵循微创原则,尽可能减少术中创伤及无
治疗相关特征。效脑暴露。手术操作过程中尽可能保持精准解剖思路,寻
手术治疗适应证:(1)患者出现病灶反复出血且引发找最佳手术入路,选择安全区进入,避开重要功能区,尽
神经功能出血进行性恶化;(2)病灶属于外生型;(3)病可能完整清除血肿、切除病灶,杜绝再出血风险,同时按
灶突出到脑干表面;(4)病灶直径>2cm;(5)病灶存在照规范进行操作,需要保护毗邻重要结构,需要根据患者
明显占位效应;(6)病灶包膜外出血。由于手术风险与病出血病灶范围进行切除,尽可能避免牵拉脑干组织,降低
灶部位存在较大相关性,权衡手术风险及获益需要考虑到损伤风险[8]。术前应用DTI技术可以直观显示BSCM周围
病灶组织位置、直径及出血史,针对症状轻、有1次出血空间形态,明确病灶组织对传导纤维破坏及压迫具体情
史以及病灶组织位于浅部易及部位者具有较好手术风险获况,为术中操作提供指导意见尽可能降低神经传导纤维二
益比,本研究推荐可积极采用手术切除。针对脑内病灶体次损伤风险。术中采用体感、运动、听觉诱发电位等电生
积直径较大者,更易由于占位效应引发脑积水,本研究主理监护辅助显微手术切除病灶,可以实时监测脑干多组织
张优先考虑手术切除。针对处于重要神经纤维、穿支血管上下行感觉传导通路、下行锥体束、听觉神经中枢等变化
密集、且病程出现侵袭性、出血严重者,保守治疗已经难情况,预防手术操作对脑干重要结构功能造成损伤。
以控制,需要积极采取手术切除,但由于该类型手术风险综上所述,BSCM手术适应证评估包括病灶所处深
较高,治疗过程更需要谨慎。联合电生理、神经导航等辅度、术前出血次数、直径,选择BSCM出血后亚急性期内
助技术围手术期仔细评估,保护周围神经纤维,提高手术(末次出血后3~8周)进行治疗效果更好,根据病灶组织
安全性。手术时机选择目前临床主要倾向于BSCM出血后生长特征及手术者****惯确定最佳手术入路,注意手术操作
亚急性期内(末次出血后3~8周)进行治疗,其原因在于技巧,提高手术疗效及安全性。
患者一旦出现再出血将可能危及到生命安全,而亚急性期
内治疗时,病情相对稳定,血肿已经液化,术中辨别病灶参考文献
组织较急性期更简单,且血肿壁坚固更有利于病灶轻易切[1]杜威,丁慧超,姚国杰,
除;而延后到8周以后同样不利于手术操作,此时组织与显微手术治疗脑干海绵状血管瘤[J].中国临床神经外科杂
血肿出现黏连,血肿呈现机化,会大大增加手术切除难志,2020,25(10):670-673,700.
度,且强行切除易增加严重手术并发症。[2]陈立华,徐如祥,
手术入路有利于充分暴露脑干病灶组织,准确切除病择[J].中华神经医学杂志,2017,16(7):742-746.
灶,选择手术入路原则是基于安全减少周围组织损伤,根[3]周德祥,詹升全,周东,
据病灶组织生长特征及手术者****惯确定。本研究沿用“两疗分析[J].中国脑血管病杂志,2016,13(8):431-435.
[4]中国研究型医院学会神经再生与修复专委会脑血管病学组.
点法”,选择距离病变最近的点入路,以最快的速度寻找中枢神经系统海绵状血管瘤的诊断和治疗:专家观点和规范
病灶组织,选择病灶组织距离脑干表面最近部位做手术入推荐[J].中国血液流变学杂志,2020,30(1):1-7.
路。目前手术入路研究认为若病灶部位处于中脑背侧,建[5]张力,王汉东,潘云曦,
议选择枕下幕上入路,避免过度牵拉小脑。若病灶部位处及显微手术治疗[J].中国脑血管病杂志,2018,15(10):
于中脑一侧,建议选择颞枕下入路,避免对颞叶过度牵543-548.
拉;若病灶部位处于中脑前侧中央,建议选择侧裂入路;[6]吴东阳,王晓刚,梁国标,
若病灶部位处于于脑桥及延髓背侧,建议选择取颅后窝中管瘤的临床效果和预后分析[J].中国医学前沿杂志(电子
线开颅,避免损伤后组颅神经[7]。若BSCM存在突出脑干版),2018,10(9):109-112.
表面或贴近其软脑膜情况时,可选择脑干表面表现出“黄[7]宋国智,刘吉祥,常成,’s入路切除脑干海绵状
染”区域作为手术入路点,同时入路过程中需要尽可能避血管瘤的临床研究[J].神经损伤与功能重建,2016,11
开脑干内部神经核团、投射纤维、传导束等组织。对于(6):512-514,523.
[8]高翔宇,岳康异,曹源,
BSCM病灶组织较小或脑干表面无“黄染”患者,需要联
合影像学技术辅助寻找并精确病灶部位,如术中超声、神血管瘤16例[J].中国微侵袭神经外科杂志,2021,26(7):
经导航技术等均可以提供良好辅助效果。针对合并陈旧性320-321.
出血或其他病灶组织过大患者,需要获得更大手术空间彻[收稿日期:2022-03-22]