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老年人能力评估报告
姓名:____________________
评估地点:____________________
评估时间:____________________
1、首次评估□
2、持续评估□
评估类别:3、复检评估□
评估次数:__________________
菏泽市诚信老年人能力评估中心
报告编号:HZCX-17□□□□□□
老年人能力评估报告
:□:□级
分级
:□:□级
2老年人能力
0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□
初步等级
1有认知障碍/痴呆,在原有能力级别上提高一个等级;
3等级变更条
2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、***、走失者,在原有能力级别上提高一个等级;
款
3处于昏迷状态者,直接评定为重度失能;□
4老年人能力
0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□
最终等级
MZ/T039-2013SAC/TC315IGB/-T-034
评估依据
鲁民{2016}40号
主要评估工具工具
工具名称编号工具名称编号
工具状态状态
诊桌、椅子3把、洗手
台、洗手液、碗、筷子、床、床头椅、被服一套、
HYPG-A01完好HYPG-A05完好
勺子、桌子、板凳、稀床刷、床刷套、拐杖
饭、米饭
洗澡间、毛巾、搓澡巾、
拐杖、助行器、轮椅、
浴巾、香皂、洗发水、HYPG-A02完好HYPG-A06完好
楼梯4-5个台阶、扶手
吹风机
脸盆、毛巾、牙刷、牙纸、笔、认知卡片、报
杯、牙膏、梳子、刮胡HYPG-A03完好纸、书本、老花镜、音HYPG-A07完好
刀、橡皮筋、发卡频、手机声音、助听器
电锅或煤气灶、刀、案
衣服、鞋子、袜子HYPG-A04完好板、蔬菜、水果、面粉、HYPG-A08完好
笤帚、拖把、洗衣服
评估机构(章))
评估结果
签发日期:年月日
批准:审核评估员:
报告编号:HZCX-17□□□□□□
目录A
老年人能力评估基本信息表
评估基本信息表
-17□□□□□□
1接受服务前评初2接受服务后的常规评估
3状况发生变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评□
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□
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□
1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住
居住状况
6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构□
医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
支付方式4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他:------□
经济来源1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴□
痴呆0无1轻度2中度3重度□
0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感
疾病诊断精神疾病
性障碍5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍□
慢性疾病
跌倒0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上□
走失0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上□
近30天内意外事件噎食0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上□
***0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上□
其他高血压、冠心病、股骨头坏死
□
报告编号:HZCX-17□□□
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目录B
老年人能力评估表
B1日常生活活动评估表
:□分10分,可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)
指用餐具将食物5分,需部分帮助(进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐具)
由容器送到口
中、咀嚼、吞咽0分,需极大帮助或完全依赖他人,或有留置营养管
等过程
5分,准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程
□分
0分,在洗澡过程中需他人帮助
:5分,可自己独立完成
指洗脸、刷牙、□分
梳头、刮脸等0分,需他人帮助
:10分,可独立完成
指穿***服、系
□分5分,需部分帮助(能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)
扣、拉拉链、穿
脱鞋袜、系鞋带0分,需极大帮助或完全依赖他人
,可控制大便
大便控制
□分5分,偶尔失控(每周<1次),或需要他人提示
0分,完全失控
10分,可控制小便
□分5分,偶尔失控(每天<1次,但每周>1次),或需要他人提示
小便控制
0分,完全失控,或留置导尿管
:10分,可独立完成
包括去厕所、解
□分5分,需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)
开衣裤、擦净、
整理衣裤、冲水0分,需极大帮助或完全依赖他人
15分,可独立完成
,需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖)
□分
床椅转移5分,需极大帮助(大程较度上依赖他人搀扶和帮助)
0分,完全依赖他人
15分,可独立在平地上行走45m
15分,可独立在平地上行走45m
□分10分,需部分帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在一定
平地行走
程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具)
5分,需极大帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在大较
程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行移动)
0分,完全依赖他人
10分,可独立上下楼梯(连续上下10-15个台阶)
上下楼梯□分5分,需部分帮助(需他人搀扶,或扶着楼梯、使用拐杖等)
0分,需极大帮助或完全依赖他人
□分上述10个项目得分之和
活动总分
0能力完好:总分100分
:总分65-95分
□级
动分级2中度受损:总分45-60分
3重度受损:总分≤40分
报告编号:HZCX-17□□□□□□
B2精神状态评估表
“我说三样东西,请重复一遍,并记住,一会儿会问您”:苹果、手表、国旗
(1)画钟测验:“请您在这儿画一个圆形的时钟,在时钟上标出10点45分”
测验
(2)回忆词语:“现在请您告诉我,刚才我要您记住的三样东西是什么?”
:_______、________、________(不必按顺序)
认知功能
0分,画钟正确(画出一个闭锁圆,指针位置准确),且能回忆出2-3个词
评分
1分,画钟错误(画的圆不闭锁,或指针位置不准确),或只回忆出0-1个词
□分
2分,已确诊为认知障碍,如老年痴呆
0分,无身体攻击行为(如打/踢/推/咬/抓/摔东西)和语言攻击行为(如骂人、
、尖叫)
□分
攻击行为1分,每月有几次身体攻击行为,或每周有几次语言攻击行为
2分,每周有几次身体攻击行为,或每日有语言攻击行为
0分,无
□分1分,情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动
抑郁症状
2分,有***念头或***行为
□分上述3个项目得分之和
态总分
0能力完好:总分为0分
:总分为1分
□级
分级2中度受损:总分2-3分
3重度受损:总分4-6分
报告编号:HZCX-17□□□□□□
B3感知觉与沟通评估表
0分,神志清醒,对周围环境警觉
1分,嗜睡,表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒,并能进
行正确的交谈或执行指令,停止刺激后又继续入睡
□分2分,昏睡,一般的外界刺激不能使其觉醒,给予较强烈的刺激时可有短时的意
意识水平
识清醒,醒后可简短回答提问,当刺激减弱后又很快进入睡眠状态
3分,昏迷,处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情;处于深昏迷时对刺激
无反应(若评定为昏迷,直评定为重度接失能,可不进行以下项目的评估)
:0分,能看清书报上的标准字体
若平日带老花
1分,能看清楚大字体,但看不清书报上的标准字体
镜或近视镜,
□分2分,视力有限,看不清报纸大标题,但能辨认物体
应在佩戴眼镜
的情况下评估3分,辨认物体有困难,但眼睛能跟随物体移动,只能看到光、颜色和形状
4分,没有视力,眼睛不能跟随物体移动
0分,可正常交谈,能听到电视、电话、门铃的声音
:
若平时佩戴助1分,在轻声说话或说话距离超过2米时听不清
听器,应在佩□分2分,正常交流有些困难,需在安静的环静或大声说话才能听到
戴助听器的情3分,讲话者大声说话或说话很慢,才能部分听见
况下评估
4分,完全听不见
0分,无困难,能与他人正常沟通和交流
沟通交流:1分,能够表达自己的需要及理解别人的话,但需要增加时间或给予帮助
□分
包括非语言沟2分,表达需要或理解有困难,需频繁重复或简化口头表达
通
3分,不能表达需要或理解他人的话
0能力完好:意识清醒,且视力和听力评为0或1,沟通评为0
□级1轻度受损:意识清醒,但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为1
沟通分级
2中度受损:意识清醒,但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2;
或嗜睡,视力或听力评定为3及以下,沟通评定为2及以下
3重度受损:意识清醒或嗜睡,但视力或听力中至少一项评为4,或沟通评为3;
或昏睡/昏迷
报告编号:HZCX-17□□□□□□
B4社会参与
□分0分,除个人生活自理外(如饮食、洗漱、穿戴、二便),能料理家务(如做饭、
洗衣)或当家管理事务
,除个人生活自理外,能做家务,但欠好,家庭事务安排欠条理
生活能力2分,个人生活能自理;只有在他人帮助下才能做些家务,但质量不好
3分,个人基本生活事务能自理(如饮食、二便),在督促下可洗漱
4分,个人基本生活事务(如饮食、二便)需要部分帮助或完全依赖他人帮助
0分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行
□分
1分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降
2分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往,部分遗忘
工作能力
3分,对熟练工作只有一些片段保留,技能全部遗忘
4分,对以往的知识或技能全部磨灭
□分0分,时间观念(年、月、日、时)清楚;可单独出远门,能很快掌握新环境的
方位
1分,时间观念有些下降,年、月、日清楚,但有时相差几天;可单独来往于近
,知道现住地的名称和方位,但不知回家路线
时间/空间定2分,时间观念较差,年、月、日不清楚,可知上半年或下半年;只能单独在家
向附近行动,对现住地只知名称,不知道方位
3分,时间观念很差,年、月、日不清楚,可知上午或下午;只能在左邻右舍间
串门,对现住地不知名称和方位
4分,无时间观念;不能单独外出
0分,知道周围人们的关系,知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义;
□分
可分辨陌生人的大致年龄和身份,可用适当称呼
1分,只知家中亲密近亲的关系,不会分辨陌生人的大致年龄,不能称呼陌生人
人物定向
2分,只能称呼家中人,或只能照样称呼,不知其关系,不辨辈分
3分,只认识常同住的亲人,可称呼子女或孙子女,可辨熟人和生人
4分,只认识保护人,不辨熟人和生人
□分0分,参与社会,在社会环境有一定的适应能力,待人接物恰当
1分,能适应单纯环境,主动接触人,初见面时难让人发现智力问题,不能理解
隐喻语
2分,脱离社会,可被动接触,不会主动待人,谈话中很多不适词句,容易上当
社会交往能力
受骗
3分,勉强可与人交往,谈吐内容不清楚,表情不恰当
4分,难以与人接触
□分
上述5个项目得分之和
社会参与总分
□分分级:□级
0能力完好:总分0-2分
B4
1轻度受损:总分3-7分
社会参与分级
2中度受损:总分8-13分
3重度受损:总分14-20分
报告编号:HZCX-17□□□□□□
说明
1、本报告书适用于被评估老人的能力评估。
2、本报告书应由计算机打印输出,涂改、复制、复印无效。
3、本报告无评估员和评估机构公章(或专用章)无效。
4、在收到老年人能力评估报告书之日起十五日内若无异议向本评
估机构提出,则视为同意本报告书。
5、评估报告仅对当时被评估时老人的能力状况负责。
6、严禁重复使用。
评估单位:菏泽市诚信老年人评估中心
电话: