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一、P-PLAN-现状分析
病历书写及时性较差,存在“伪完成”现象;部分入院记录的专科检查描述过于简略,手术谈话告知缺少替代医疗方案。
科室病历质控职能薄弱,持续改进落实不到位。
超扣问题较为突出;优秀病历过于简单,缺乏内涵质量。
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二、P–plan–原因分析
人
询问病史不仔细X
环境
工作量大C
人手不够C
机器
方法
科室病历模板不统一,结构化程度不高X
科室质控不严格X
审批、签字有遗漏X
电脑不够用C
电脑老化N
病程复制问题严重X
对疾病认识不够C
对病历书写标准不熟悉X
办理住院登记处信息填写不详细
三级医师查房落实不到位N
科室业务学****水平较低N
医师责任心不够N
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三、P–plan——设立目标
专职质控人员1
专职质控人员2
医务部
各病区住院总医师
目标:
多管齐下
立体监控
逐步提高
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四、P-PLAN-制定措施
结构化电子病历模板,达到规范统一的标准。
进行电子病历书写时限监控并制定相应的管理规范及奖惩机制,提高病历书写的及时率。
院级病历质控检查重点关注超扣问题。
加强病区对病历质控监管水平,推进科室病历质量持续改进。
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五、D-DO-实施计划
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结构化专科检查模版
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完善谈话告知模板
依据《中华人民共和国侵权责任法》的具体要求,将全院“手术、特殊检查及特殊治疗”相关的谈话告知模板加入“替代医疗方案”模块
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病历书写时限监控
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组织培训
培训时间
培训项目
主讲人
培训课件

新版病案首页解读
王兴海
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