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交通大学医学院附属
第九人民医院
个案管理报告
:董蓉芸
:.
科室:肾脏科
个案名称:慢性肾衰竭5期
维持性血液透析
不完全截瘫可能
护理病史
一一般情况
:左自英性别:男年龄:78岁床号:012住院号:928289
二现病史
主诉:维持性血透3年余,颈痛10天,下肢乏力2天
现病史:患者因肌酐进行性升高,,后
因动静脉瘘闭塞,于2012年11月6日行右颈静脉双腔静脉长期留置导管置入
:.
术,现维持性血透治疗中,每周血透三次,家属诉平日尿量在400-500ml左右,
患者10天前无明显诱因突然出现颈部疼痛,活动受限,不能伸直,否认外伤史,
2016-1-12至骨科门诊行头部CT示:1、左基底节半卵圆取旧性梗塞灶,脑深
部多发腔隙灶;2、老年脑,建议MR检查。颈椎CT示:颈椎退行性变,颈椎
反弓,C4-6椎间隙变窄,C3-C7水平椎管狭窄,颈椎小关节炎性改变?C2、3
椎体间轻度滑脱?建议MRI检查。
2天前,患者血透后突然出现下肢乏力,行走不能,并二便消失,
2016-1-21急查头部CT示:脑多发腔梗灶,软化灶,老年脑改变,随访或MRI
检查。
现患者为求进一步诊治,收入我科。追问病史,患者有高血压史10年余,血压
最高200/110mmHg,既往服用傲坦降压,现未诉服用降压药。
患者近2日精神可、睡眠不佳,胃纳一般,二便消失,近期体重无明显改变。
三过敏史
青霉素过敏
四手术史
否认手术及外伤史
:.
五体格检查
T:℃P:76次/分R:18次/分BP:145/
78mmHg
六辅助检查:
2016/1/22:
2016/1/23:血清白蛋白30g/LL
L-γ-谷氨酰基转移酶168U/LH
血清碱性磷酸酶170U/LH
血清总铁结合力:
血清钙:
血清磷:
血转铁蛋白TRF:
:.
2016/1/25:
2016/1/27:CRP:
红细胞计数:*10^12/LL
血红蛋白:77g/LL
CEA:
PT:
APTT:
D-D二聚体:
2016/2/3:
红细胞计数:*10^12/LL
血红蛋白:85g/LL
影象学报告
2016-1-27
超声诊断:胆囊炎胆囊结石左右慢性肾病
2016-1-28
CT:肺气肿,双肺旧性病变;气管及左主支气管痰栓?主动脉和部分冠脉分支
:.
硬化
2016-1-29
结核感染T细胞斑点试验:有反应性
2016-2-4
ECT:1约C6-7椎体核素异常浓聚影,建议结合MR检查明确
2其余各骨未见异常
七诊断:
慢性肾脏病5期
维持性血液透析
不完全截瘫可能
原发性高血压3级(极高危组)
八治疗计划
1、完善相关检查(血常规、电解质、肾功能、头部MRI等等);
2、抗感染(悦乐新)、活血(丹参)等对症支持治疗。
3、维持性血透tiw;
:.
4、颈椎C6-7椎体结核可能,同意骨科会诊结果,以颈部制动
5、抗结核治疗(异烟肼、利福平、乙***丁醇等)
护理诊断
:与患者颈椎C6-7椎体结核有关(2016/1/22)
:与患者颈部制动有关(2016/2/3)
:与患者不完全截瘫可能有关(2016/2/3)
:环境改变,担心病情有关(2016/1/22)
:与血清钾:(2016/2/22)
:低于机体需要量,表现为贫血,HB:78g/L(2016/2/3)
:与担心不完全截瘫有关(2016/1/22)
:肾性骨病、压迫性窒息
护理措施
1、疼痛:与患者颈椎C6-7椎体结核有关(2016/1/22)
1)给予患者舒适的环境解除外因引起的疼痛
2)遵医嘱给予药物止痛(信、***、***贴剂)
3)对患者家属做好相关宣教,减少住院期间不必要的争吵,多与其进行交
:.
谈,以分散其注意力,减轻疼痛感
4)遵医嘱给予颈部制动,以控制结核椎的扩散,并告知患者及家属颈部制
动的重要性,需谨遵医嘱。
5)遵医嘱使用抑菌抗结核药以控制结核扩散,减轻患者疼痛感
【1-3】
2、舒适度改变:与患者颈部制动有关(2016/2/3)
1)向患者做好颈椎病相关宣教,告知其颈椎是在退变基础上由附加各种因
素所引起的椎体间损伤性关节炎,因此局部安定是康复的基本条件,必须谨遵医
嘱。
2)避免反复、剧烈的扭动或晃动颈项,突然、剧烈、反复的颈项运动不能
起到锻炼作用,反而经常造成颈项结构损伤或劳损。
3)卧位勿使枕头过高,造成颈椎屈曲,应保持于中立或轻度仰伸位。
4)嘱患者起床、坐起等均需在家属或责任护士的帮助下行动,切勿逞强。
5)白天可摇高床头,行半坐卧位,状态良好情况下可作轮椅床边活动。
3、躯体活动障碍:与患者不完全截瘫可能有关(2016/2/3)
1)协助患者进食、排便及个人卫生
2)移动患者躯体时,动作应稳,准,轻,以免加重肢体损伤
3)指导并协助患者进行适当的功能锻炼,预防关节僵硬或强直
4、睡眠障碍:环境改变,担心病情有关(2016/1/22)
:.
1)保持周围环境的安静,避免光线的刺激
2)减少白天睡眠的时间
3)给予佳静安定帮助其睡眠
4)给予心理护理减少其不安情绪
5、电解质紊乱:与血清钾:(2016/2/22)
1)适当补充含钾丰富的食物:橘子、香蕉等
2)观察心电图的变化,观察患者有无胸闷等不适主诉
3)给予活性维生素D促进钙吸收
4)观察患者有无皮肤瘙痒等症状
6、营养失调:低于机体需要量,表现为贫血,HB:78g/L(2016/2/3)
1)给予少食多餐,严格按照优质蛋白饮食(鸡蛋、牛奶、河虾、鱼等)
2)患者因抗结核用药后药物反应,经常呕吐,嘱其恶心呕吐后给予温水漱
口,保持口腔清洁,必要时遵医嘱给予胃复安减轻胃部不适
3)吃饭时摇高床头,细嚼慢咽,不要吃过硬不易消化的食物。
4)遵医嘱给予静脉药物补充营养(20%脂肪乳、人血白蛋白等)
5)适当给予补血的食物(红枣、花生衣)
:.
6)监测各种指标的变化,定时注射促红细胞生成素
7、焦虑:与担心不完全截瘫有关(2016/1/22)
1)指导患者放松心情
2)建立治疗疾病的信心
3)告诉患者预后情况,要积极自我保健
4)通过病友的力量,让患者放松心情
8、潜在并发症:肾性骨病、压迫性窒息
1)定期复查血清钙、血清磷、PTH指标,按时服用活性维生素D和钙片
2)指导患者进食含钙丰富的食物(如牛奶、虾等)
3)尽量避免外部碰伤,预防跌倒
4)选择适合自己颈部的颈托,在佩戴时松紧度适宜,避免颈托过大或佩戴
过紧压迫呼吸道。
5)夜间睡眠时使用睡眠软托,且勿使枕头过高,造成颈椎屈曲,应保持于
中立或轻度仰伸位。
健康教育
:.
一、长期深静脉双腔留置导管的保护
,嘱患者穿***服动作幅度不要太大,动作不要太猛,
防止牵拉造成置管松动或拔出。
、打折,睡眠时取平卧位或置管对侧卧位。
,告诉患者保持敷料干燥,如弄湿要及时消毒更换,每次
透析结束时由护士将抗生素药膏百多邦涂抹在管口周围并更换敷料,如透析时间
间隔过长,每周至少更换敷料2次。
、输血、抽血等,若发现敷料污染,管口红、肿、痛,肝
素帽脱落,有血性液体渗出等,应及时与医护人员联系。
、洗头时水流至伤口,发生局部感染。
二、透析期间控制体重增长
,并自我控制水分的摄入。两次透析之
间体重最好不超过干体重的5%
,不要吃太咸的食物,否则口干会一直想喝水,可以吃冰
块或者嚼口香糖增加唾液分泌的方法减少饮水量,平时吃的稀饭、面条,含有很
多水也要严加控制。
,可并发水肿、高血压、心衰、心包积液等如发
现胸闷、憋气、咳嗽、咳痰、夜间睡眠不能平卧须立即通知医生进行紧急血透。
三、饮食指导
:.
,严格按照优质蛋白饮食,限制钠、钾和磷的摄入。
***作用引起长期食欲不振、
恶心呕吐等诸多因素,极易发生营养不良,因此要进食优质蛋白质,富含维生素、
钙及足够热量的饮食。/(公斤·日),其中优质蛋白占
50%~70%,多食瘦肉、蛋、牛奶、鱼等。(鸡蛋、牛奶、河虾、鱼等)
,细嚼慢咽,不要吃过硬不易消化的食物。
四、用药指导
。使用镇痛药要慎用,防止成瘾。
,温水送服。应用抗结核药物治疗,其原则是早期、
规律、全程、联用和适量用药,治疗时间较长,一般为1~2年,治疗成功
的关键在于规定时间有规律地用药,避免遗漏与中断。
,需密切观察,如无法耐受因及时联系医生调整用药。
五、休息与活动
、剧烈的扭动或晃动颈项,突然、剧烈、反复的颈项运动不能
起到锻炼作用,反而经常造成颈项结构损伤或劳损。
,造成颈椎屈曲,应保持于中立或轻度仰伸位。
、坐起等均需在家属或责任护士的帮助下行动,切勿逞强。
,行半坐卧位,状态良好情况下可作轮椅床边活动。
:.
效果评价
2016/2/6患者疼痛症状较入院好转,且未出现镇痛药物依赖
2016/2/14患者出院时能适应颈托治疗,舒适度得到改善
2016/2/14患者出院时颈部仍不能伸直,但活动受限好转,生活能部分自理
2016/2/10患者能不依靠***入睡
2016/2/9患者电解质正常,血清钾:
2016/2/13患者贫血较前好转,Hb:98g/L
2016/2/14患者出院能接受自身病情,情绪较前平稳
2016/2/14患者至出院未出现任何并发症
个案管理总结
该患者在入院时存在的主要护理问题就是颈椎处结核的扩散,使
其颈部的剧烈疼痛,导致颈部不能伸直,大部分活动受阻,生活不能
自理,再加之其本身就已是慢性肾衰竭终末期患者,自身又有多项基
础疾病,整个人情绪异常不稳,常常预感性悲哀,经常对周边家属暴
怒以发泄情绪,我作为他的责任护士,深切感到该患者在生理与心理
上都应有个全面护理计划,在开展各项护理措施之前,必须对患者当
前的护问题状和现状进行客观分析,只有这样。才能使我的整体护理
:.
措施制定得更具有针对性和可行性。
古人说:“凡是预则立,不预则废”,可见前期护理规划的重要
性。由于患者除了是本科室的专科疾病CKD-5期外,入院时存在的
主要护理问题还是颈椎处结核引起的疼痛,我查阅了外科护理常规,
咨询了外科护士关于颈椎病的相关护理措施及注意事项,另外也上网
查阅了结核病病变的最新文献,了解了抗结核药物的使用注意事项及
其副作用,对患者做出了一套完整的有针对性的整体护理计划。
在我护理措施实施的过程,针对患者年岁已高(78岁),平日
里陪同的家属也是同样岁数的配偶(76岁),且两者听力、记忆力
均略有衰退,所以一些特殊药物服用方法,例如乙***丁醇服用过量其
副作用会导致视力减退【4】,我便讲此药的服用方法、时间、剂量特
别放大写于A4纸上贴于患者床头,以起到重点提示备忘作用;再写
于责任护士交班本,和各班护士做好交接,通过多种渠道干预,防止
患者误服或抗结核药物剂量服用错误。另外,针对患者心理上对自己
截瘫可能的不接受,我在日常护理的实施中,更有针对性的进行心理
疏导,更耐心的倾听患者,从中了解其心里的想法与担忧,更多的与
患者及患者家属的交流,使其分散注意力,减轻心的焦虑,更多的向
患者宣教相关疾病的功能恢复,增加其疾病恢复的信心。
通过对这个个案的整体护理,发现作为一名责任护士,你所充到
的角色非常重要,在做任何护理工作时,不仅要勤干、实干,更重要
的是巧干,用智慧创造价值,做到活到老学到老,这是众人皆知的道
:.
理。当然,在责任制整体护理的广阔领域中,还有许多需要我去摸索
和探讨的好方法,我应该在今后的护理工作实践中不断探索更好方
案。只有这样,我们的责任制护理才能真正走上健康、良性、科学的
发展轨道。
2016年2月22日
参考文献
,Rothman-SimeoneTheSpine,
,2001.
,:人民卫生,1981:120-150
:,1993:50-60
.(Mosby-YearBookInc.,11830
WestlineIndustrialDrive,,MO63146-3318)-1971-:100,712,1997