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病人的基本资料
姓名:窦传霞职业:业务员
性别:女民族:汉族
年龄:41岁文化程度:大专
婚姻:已婚入院时间:2013-11-1210:50
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主诉:间断上腹部不适一年余,加重半月,6天前行胃镜检查示:胃多发息肉,慢性胃炎为进一步治疗于2013-11-1210:50由家属陪同步行入院
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现病史:患者与入院前1年余经常于饱餐后出现上腹部不适症状,持续约30分钟到1小时不等,伴反酸,常于进食后加重,空腹时症状可改善,偶有上腹部胀痛,无放射痛,无呕血黑便,无烧心,无恶心呕吐,无腹泻,无皮肤黄染,无消瘦,无发热,无胸痛心悸,无呼吸困难,间断应用“胃药”(具体不详),症状仍有间断发作,于入院前6天行胃镜检查示:慢性胃炎,胃息肉(多发),为进一步治疗(内镜下高频电切除治疗),收入我科病房。自发病以来,精神可,进食尚可,睡眠差,大便干燥,约4~5天一次。
入院诊断:慢性胃炎
胃多发***肉
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既往史:患者既往体健,否认肝炎结核病及接触史,否认高血压心脏病史,否认糖尿病及脑血管病精神病史,否认手术外伤输血史
心理社会状况:家庭关系和睦,配偶及女儿均体健,邻里关系病友关系良好
个人史:生于天津市,久居本地,无不良嗜好,否认有吸烟、饮酒史。
家庭健康史:否认家族性遗传病史,育有一女,体健
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体格检查
入院查体:℃P80次/分R18次/分Bp130/80mmHg
患者意识清楚,皮肤无黄染,皮疹及出血点,全身浅表淋巴结无肿大,头颅无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳无分泌物,乳突无压痛,听力正常,口唇无发绀,口腔黏膜正常,扁桃体无肿大,甲状腺无肿大,无压痛,震颤,血管杂音,气管居中颈两侧对称,双侧颈动脉无怒张,胸廓对称,呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤正常,叩诊清新,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,无胸膜摩擦音,心前区无隆起,心尖搏动正常,心浊音界正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音,腹部柔软平坦,无腹壁静脉曲张,叩诊鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分,四肢关节正常
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专科体格检查
发育正常,营养良好,正常面容,自主体位,神志清楚,查体合作全身皮肤黏膜无黄染,无肝掌蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大,结膜无充血水肿,巩膜无黄染,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,无压痛反跳痛,腹部无包块,肝脾未触及
Murphy征阴性,肝肾区无叩击痛,移动性浊音(--)。双下肢无水肿。
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辅助检查资料
入院前6天胃镜检查示:慢性胃炎,胃息肉(多发)
入院时常规检查:
心电图:窦性心律
澳抗、梅毒、艾滋、两对半、肝炎标志物因患者拒绝未行检查
胸片、超声因患者拒绝
未行检查
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项目
血生化
钾:
钠:143mm/l
***:105mm/l
肾功能
尿素氮:
尿酸:165umol/l
肌酐:46umol/l
肝功能:
谷丙转氨酶:10u/l
谷草转氨酶:20u/l
D二聚体:
项目
血常规
红细胞数:^9/L
血红蛋白浓度:98g/l
白细胞数:^9/L
尿常规:潜血+
Ph:5
凝血功能
凝血酶原时间:
纤维蛋白原:
凝血酶时间:
辅助检查资料
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2013年11月12日12:00
℃P80次/分Bp130/80mmHg
患者病情较平稳,意识清,精神尚可。向患者进行常规入院宣教及行内镜下高频电切除术相关知识介绍。患者焦虑,安慰病人消除紧张焦虑情绪,积极配合治疗,遵医嘱患者于明日行内镜下高频电切除术,嘱患者于术前12小时禁食水,为患者创造安静修养环境,保证充足睡眠。
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