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主诉:咳嗽3天,加重伴发热、气急3天
现病史:患儿于12月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无
痰,2天后咳嗽加重,有痰,不易咯出。~℃(肛温),同时伴轻
度气促,哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆,12月3日因症状加重到地段医院就
诊,口服红霉素2天,但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗,今晨因
℃咳嗽气急加重急诊入院,病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1
次,无气喘,声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐,腹泻和抽搐。
史
胎儿及围产期情况
第一胎第一产,足月顺产,于2008年3月3日生于妇幼保健院,娩出时体重
,apgdr评分10分,无畸形及出血。母妊娠期体健,无感染发热,无史药物过敏及外
伤等病史母乳喂养,按时添加辅食。生长发育正常,按时预防接种。
既往史:
6个月后患感冒、支气管炎各一次,平时睡眠易惊醒,无外伤手术史,无药物及食
物过敏史。否认“结核“病。史
家族史:父母体健,家庭成员中无支气管气喘,无遗传病史及传染性疾病。史父母非近亲
婚配。
体温39℃(R),脉搏140/min,呼吸38/min,体重8kg。发育正常,营养良好,
自动体位,神志清楚,精神差,皮肤无皮疹、出血点。全身浅表淋巴结不肿大,轻度方
颅,×。枕部环形脱发,面容对称,无浮肿。双外耳道无溢脓、溢液。轻
度鼻扇,口唇哭闹时发绀,咽部充血,颈软,甲状腺不肿大,气管居中。胸廓呈圆桶状,
对称,轻度三凹征,轻度郝民沟及肋缘外翻,无明显串珠。两肺呼吸动度稍受限,呼吸深
快,两肺语颤略增强,双肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。心前区不隆起,
心界不扩大,心率140/min,节律齐,各瓣音区未闻及杂音。P2>A2。腹平软,无包块,
全腹无压痛,,质软,脾脏下缘在左锁骨中线肋缘下
,质软。肠鸣不亢进。肛门外***正常。脊柱及四肢无畸形,肢端尚暖,两膝反
射引出,巴彬斯基征阴性。
首次病程
(一)诊断讨论
本例临床特点为:
,咳嗽3天,加重伴发热气促3天入院。
。
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,X线显示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
。
。
根据以上临床特点考虑以下疾病:
,尤以6个月内婴儿多见。常为低
热,呼吸困难、缺氧症状严重,两肺听诊以哮鸣音为主。白细胞计数常<10×109/L。本例
患儿已9个月,发热较高,两肺以中细湿罗音为主,白细胞计数也高,临床不支持本病。
必要时,可行病毒学检查排除。
。起病急骤,1~2日内即呈高热稽留不退。
呼吸困难、全身中毒症状较重,而肺部湿罗音出现较迟,白细胞计数常不高。本例患儿起
病3天后始发热。呼吸困难症状和肺部罗音量一致,白细胞计数高。所以临床也不支持本
病。有条件可行病毒学检验排除。
该患儿无结核接触史,无盗汗,长期低热等结核中毒症状。X线胸片也无婴幼儿结核常见
的右肺上部哑铃状阴影所以该患儿不像是结核感染,必要时可行OT试验和查血沉鉴别。
。支气管肺炎常常由
支气管炎向下蔓延而来。支气管炎则常为呼吸道感染向下扩散造成。支气管炎患儿肺部听
诊常为呼吸音粗糙或仅有少量粗湿罗音。X线胸片也常仅表现为肺纹理增多、增粗。本例
患儿两肺可闻中等量中细湿罗音。X线见斑点状模糊阴影,表示已达支气管肺炎程度。
依据临床过程和白细胞计数升高,本使患儿可能为细菌性感染,小儿肺炎以肺炎
链球菌感染多见。可行病原学鉴定确定感染菌种。
(二)检查计划
、行抗生素敏感试验。
、呕吐等神经系统症状,宜行脑脊液常规和增养检查。必要
时作血培养,以确定有无并发化脓性脑膜炎或败血症可能。
、肾功能,免疫球蛋白测定。测血气分析(必要时)。
、行OT试验检查和心电图检查。
。
、磷、碱性磷酸酶测定。
(三)治疗计划
,必要时
’.
;
,每天1~2次主体温正常、肺部罗音消失。
、祛痰等对症治疗。≥℃时应用退热剂降温。
、脉搏、心率及肝脏变化,如出现心衰。即用强心利尿剂。
。
’.