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1第一章绪论
健康教育学是研究健康教育的基本理论和方法的一门科学。是医学与行为科学相结合所产生的边缘学科。它力图在医学,尤其是在预防医学领域应用行为科学的方法和成就,研究人类行为和健康之间的相互联系及其规律,探索有效、可行、经济的干预策略及措施,以及对干预效果和效益进行评价的方式方法,从而服务于疾病预防、病人康复、增进身心健康、提高人类的生活质量。
健康教育(HealthEducation)是旨在帮助对象人群或个体改善健康相关行为(health-relatedbehaviors)的系统的社会活动。健康教育在调查研究的基础上采用健康信息传播等干预措施促使人群或个体自觉采纳有利于健康的行为和生活方式,从而避免或减少暴露于危险因素,帮助实现疾病预防、治疗康复,及提高健康水平的目的。世界卫生组织(WHO)定义健康促进(healthpromotion)“是促使人们维护和提高他们自身健康的过程,是协调人类与环境的战略,它规定个人与社会对健康各自所负的责任。”根据这一定义,健康促进无疑对人类健康和医学卫生工作具有战略意义。著名健康教育学家Green和Kreuter(1991)等人认为:“健康促进指一切能促使行为和生活条件向有益于健康改变的教育和环境支持的综合体。”他将健康促进表达为一个指向行为和生活条件的“综合体”:“健康教育+环境支持”。1995年WHO西太区办事处发表《健康新视野》(NewHorizonsinHealth),提出:“健康促进指个人与其家庭、社区和国家一起采取措施,鼓励健康的行为,增强人们改进和处理自身健康问题的能力。”在这个定义中,健康促进是旨在改进健康相关行为的活动。首届国际健康促进大会上通过的《渥太华宣言》(OttawaCharterforHealthPromotion,1986)
指出:健康促进是一个综合的社会政治过程,它不仅包含了加强个人素质和能力的行动,还包括改变社会、自然环境以及经济条件,从而削弱它们对大众及个人健康的不良影响。《渥太华宣言》将五方面的活动列为优先领域:
11、建立促进健康的公共政策
22、创造健康支持环境
33、加强社区行动
44、发展个人技能
55、调整卫生服务方向
健康教育与健康促进密不可分。健康教育必须以健康促进战略思想为指导,健康教育欲改善人们的行为需要得到健康促进的支持;健康促进框架包含了健康教育,而健康教育是健康促进战略中最活跃、最具有推动作用的具体工作部门。
在过去两百年中生物医学技术的发展使传染性疾病基本得到控制,人类疾病谱和死因谱发生显著变化。导致人们死亡的主要原因由传染性疾病转变为慢性非传染性疾病,恶性肿瘤、心脑血管疾病等名列疾病谱和死因谱前茅
与已得到控制的急性传染性疾病相比,目前对这些慢性非传染性疾病尚缺少生物学预防手段和治愈方法,导致这一状况的主要原因是这些疾病的病因远较传染性疾病复杂。这些疾病不象传染性疾病那样由单一的病原微生物所引发,而是由更多方面的因素共同影响和决定其发生发展。虽然彻底弄清这些因素及其相互关系和影响机制还需时日,但人们并非束手无策。1974年以来,Blum、Lalonde和Dever等人将影响人群健康和疾病的因素分为四类四类因素为:
1?环境因素;
2?行为与生活方式因素;
3?生物遗传因素;
4?医疗卫生服务因素。
分析四类因素间的关系,可以得到下图:
四类疾病影响因素间的关系
四类因素中,行为因素最为活跃,也相对容易发生变化。事实上,人的行为不仅影响着慢性非传染性疾病的发生发展,与仍危害人类的传染性疾病也密切关联。AIDS是典型的、突出的例子。因此,健康教育是人类与疾病作斗争的客观需要。这是健康教育走到疾病防制第一线的根本原因,也是健康教育所具有的最重要的意义,即它的社会意义。
半个多世纪以来,无论在发达国家还是发展中国家,卫生费用都呈上升趋势。造成卫生费用增长的根本原因依然是人类疾病谱的变化,以及人口的老龄化。
人们对健康和生命的无限追求与有限的资源形成了矛盾。世界卫生组织与各国政府和专家看到了预防疾病是解决这一尖锐矛盾的良策。而在疾病预防,尤其是预防慢性非传染性疾病,通过健康教育来改善健康相关行为、降低发病率和患病率、提高人们生存质量是代价最小并最可能在当前取得实效的措施。因而在一系列对策里,特别是在初级卫生保健(primaryhealthcare)工作中,医学专家和卫生经济学专家们将健康教育列为首要措施。因此,健康教育是人们提高健康水平的无限愿望与有限资源的矛盾的产物。
医学,尤其是预防医学欲改善人群健康相关行为的需要,促使医学与行为科学、传播学、管理科学等学科相结合并产生新的边缘学科,健康教育因此而得以成为一个专业领域并开辟了医学科学知识的一个新的生长点。在认识进步、任务演进和学科融合三个层次上均体现出健康教育是医学科学发展的必然结果。
在健康教育工作以项目形式开展时,其过程一般可以分为几个步骤:调查研究(健康教育诊断)、设计制定健康教育干预计划、准备和实施健康教育干预、对干预进程和结果进行监测与评价。即:行为危险因素评价、行为危险因素干预和干预效果评价。
由健康教育所面对的健康相关行为及其影响因素这一系统的复杂性,决定了健康教育需要从多方面吸取营养。健康教育与联系密切的相关领域的关系可见下图。
实践中,情况在不断发展变化,每一项健康教育工作都具有一定的挑战性。相应地,健康教育需要不断从其他领域引入新的知识和方法技术。因此健康教育学的相关学科还可能随时间而增加。
第二章人类行为及健康相关行为
行为(Behavior)是有机体对刺激所起的反应。心理学家伍德渥斯(Woodworth)以公式表示:
S0R
刺激有机体行为反应
(stimu1us)(organization)(reaction)
有机体体内外环境的各种因素及其变化均可形成刺激。行为反应也反作用于环境,影响着环境。
行为反应的实现需要一定的客观条件。如饥饿刺激可导致进食行为,但需在有食物时才能发生。
人的心理活动既是刺激与反应之间的中介,在健康领域亦视为一种行为表现。即,人的行为可包括外显行为与内在的心理活动。
人类的行为表现错综复杂,既有生物性,更有社会性。
人类行为的生物性:首先体现在,一切行为反应都以生理功能作为基础;行为表现特征与遗传有关。然而,人的行为也对人的生理功能产生有益或有害的影响。其次,体现在人具有本能行为。人类的本能行为较公认的有:个体生存本能;种族保存本能;自我防御本能,等。本能行为是最基本的行为,但是,人类的本能行为不能不受到社会物质与文化因素的影响和制约。
人类的社会性决定人的行为的社会性。社会性行为是人类个体与社会环境相适应的结果,是个体参与社会生活,并接受教育塑造而成,即通过社会化过程确立的。社会化是自然人转变成社会人的过程,是人类个体通过模仿、教育、工作等,学****社会文化和行为方式的过程。人类社会在进化发展过程中逐渐形成了风俗、道德、宗教、艺术、科学、法律、规范等文化形态,还产生各种经济、政治、家庭和人际关系等,这些因素调节影响身处其中的人的行为,使之符合社会的要求和愿望。社会性行为的造就机构包括家庭、学校、大众传媒、单位与社会团体以及非正式群体等。所以,心理学家勒温(Lewin)认为人的行为是作为行为主体的人与环境相互作用的函数:B=f(P*E)
式中B表示行为,P表示作为行为主体的人自身,E表示环境。实际工作中P的内涵多指人的心理活动及其规律,E的内涵多指社会环境因素。
随着身体和大脑的发育成熟,社会交往活动范围的扩大和学****的深入,个体行为不断变化完善。行为发展表现出连续性和不平衡性。按个体生命周期,行为发展可分为四个阶段:被动发展阶段,主动发展阶段,自主发展阶段和巩固发展阶段。在行为发展的早期阶段根据其特点积极进行教育,特别有助于帮助和促进个体实现对环境的最佳适应。
人的行为由内因和外因共同决定,即受到人自身因素和环境因素的影响。
(资料来源::人民卫生出版社,1993)
图健康相关行为受多水平、多方面因素的影响
心理学家奈塞()认为:认知指“人们获得和利用信息的全部过程和活动”。简单概括为:
刺激(信息)注意(“拾取”)承认解释行为
在此过程中,大脑会将某些经处理的信息组织和储存起来,并逐渐形成个体的价值观、信念,以及态度等。大脑组织和储存信息的方式叫“认知结构”。这些心理因素又会反过来强烈地影响认知过程并进而影响行为。因此人的认知过程并非消极被动,而是积极主动的。往往直接决定一个人的一项具体行为的并不一定是客观的“环境”,而是其感知到的“行为环境”。前者是现实的环境,后者则是意想中的环境,两者并不一定总是相符。健康教育并不简单地传播健康信息,而且要帮助人们建立和发展有关健康的正确态度、信念和价值观。大脑储存起来的信息中有一部分可称为“知识”。知识是“从经验中获得的智力的,或知觉到的事实真相,意识到的清晰的事实、状态、条件等等”(《牛津英语词典》,1971,p1550)。知识包括两方面:一是单纯事实的知晓、信息的储存;二是一些理解、对事实之间相互关系的推测。知识应符合被可靠观测到的客观现实,是对外界现象的准确反映。但因知识也有主观判断和历史发展的过程,故知识有相对性。实际上就某个个体在某一具体时间而言,其“知识”中可能包含着不正确的信息。健康教育有责任帮助人们纠正有关健康的错误“知识”。人们掌握了某种知识,并不一定按照它去行动:知识与行为有不一致的情况,即“认知不协调”。这种情况可能因为一个人在某一时刻存在相互冲突的需要和动机而发生,也可能因认知
“元素”(知识、信念、态度、价值观,等)间存在矛盾而发生。例如,有些人明知吸烟有害而仍要吸烟。
健康教育从根本上讲是通过控制与改变各种环境因素来影响对象的认知,最终改变对象的健康相关行为。在此,环境因素主要指社会文化因素。所以了解这些因素与健康相关行为的关系是必要的。
教育(Education)传授知识,传播社会行为规范。教育至少从三个方面影响健康相关行为:提高对象接受、理解和应用健康信息及保健设施的能力;直接为对象提供健康信息;使对象了解掌握与健康相关行为有关的法规、制度、道德规范等,系统地按社会需要培养相应角色行为。各级各类学校是健康教育的重点场所。
大众传播(MassCommunication)对健康相关行为影响巨大。主要表现在:直接提供大量健康信息;传播与健康相关行为有关的社会行为规范和行为榜样;对人群的健康相关行为形成舆论压力,对行为及其后果提供舆论监督和道德评判。因此大众传播是健康教育最有力的工具。
大众传播也可能对健康相关行为发生不利的影响。由于大众传播的特点及其商业性,各种危害健康的行为模式和生活方式可借其迅速扩散。因此有人将“生活方式病”称为可“由媒介传播的传染病”。
家庭是以婚姻和血缘关系为基础的人类社会生活的基本群体。家庭有多方面的功能,这些功能与社会生活的各个方面、与每个家庭成员的成长发育、事业爱好、生老病死息息相关。因此家庭与个体的健康相关行为有极密切的联系。
家庭是健康影响因素的汇聚之所。除外遗传因素,已证明家庭成员的饮食****惯、体育运动****惯、吸烟与否等等同其相互影响高度相关。在家庭中,可通过模仿、教育、行为前件和行为后件提供等机制塑造、培养、改变成员的健康相关行为。几乎任何健康教育活动都应该考虑家庭影响。
法规、制度、风俗、道德、宗教、社会思潮等都对社会成员提供行为规范和约束机制。虽然其约束行为的强度、深度、广度及侧重等各不相同,但均对健康相关行为有很强作用。从事健康教育不能不仔细研究对象社区中的这些文化因素并积极加以利用。
经济发展对健康相关行为和健康教育的影响主要在于:经济发展通过提供受教育机会和预防保健设施等为人们提高健康认知水平、采取促进健康行为创造了条件;经济发展带来的丰富物质生活和媒介活动也导致一些不利健康的行为发生发展;经济发展所致具体经济活动和生活方式变化引发一些新的健康问题,对健康教育提出新的要求。
健康相关行为(Health-relatedBehavior)指个体或团体的与健康和疾病有关的行为。健康行为(HealthBehavior)指人在生理、心理和社会适应各方面都处于良好状态时的行为表现,是一种理想的行为模式。健康教育实践所作用的对象为健康相关行为。
健康相关行为可分为两大类:促进健康的行为和危害健康的行为
促进健康的行为一般具有五个基本特征:有利自身和他人健康;有规律;外显行为与内在认知和情绪无冲突;与环境和谐;强度与频度适宜。常将促进健康的行为分为:日常促进健康的行为、保健行为、避免有害环境的行为、戒除不良嗜好的行为、预警行为、求医行为、
遵医行为和病人角色行为,等。按三级预防思想,前五类可通称“预防保护性行为”(PreventiveandProtectiveBehavior),属一级预防;第六类属二级预防;第七、八类属三级预防。行为科学家布瑞斯洛(Bres1ow)等对7千名成年人进行了多年研究后,指出只要采取7种日常促进健康的行为即可明显提高人们的健康状态。7种行为是:每晚睡眠7-8小时、定时早餐、维持正常体重、每周锻炼5次(每次35分钟以上)、适量饮酒、不吃零食、不吸烟。
危害健康的行为(Health-riskyBehavior)是个体或群体在偏离自身、他人和社会健康期望的方向上表现的一组行为。该行为对自己或他人的健康构成直接或间接、明显或潜在的危害。危害健康的行为由后天****得,故又称为“自我创造的健康危险因素”。危害健康的行为通常可分四类:日常危害健康的行为(不良生活****惯),即与上述日常促进健康的行为相反的行为;高危险行为:如吸毒、性乱;致病性行为模式,如“A型行为”和“C型行为”;不良疾病行为。
在描述某一特定行为在某一人群中发生频率时所用的“常态行为”(通常地,常态行为:有表现者?95%;非常态行为:有表现者<5%)一词,并不等于促进健康的行为。例如,某人群中吸烟人数占95%以上,并不意味着吸烟是促进健康的行为。
第三章健康教育行为改变理论
近几十年来行为科学理论发展迅速,涉及健康相关行为发生发展的动力和过程及内外部影响因素的作用机理等的理论,对解释和预测健康相关行为并指导健康教育计划、实施和评价起着重要的作用。
知信行理论(Knowledge,Attitude,Belief,Practice,KABP或KAP)可用下式表示:
知信行
此理论认为行为改变是目标,为达到行为改变,必须有知(知识和学****作为基础,有信(正确的信念和积极的态度)作为动力。知识(信息)是行为改变的必要条件,但知识与信息不一定能直接导致行为的改变。信念(态度)反映行为倾向性,要转变行为需先转变态度。
健康信念模式
健康信念模式(HealthBeliefMode1,HBM)是目前用以解释和干预健康相关行为的重要理论模式。该模式综合需要动机理论、认知理论和价值期望理论,认为可导致健康相关行为改变的心理活动涉及以下几个因素:
知觉到危害性:即知觉某疾病或危险因素的生理、心理及社会后果。
知觉到易感性:即知觉自己有可能成为该疾病或危险因素的受害者。
知觉到效益(行为效果期望):确信采纳某预防保护行为对避免该疾病后果的有效性。知觉到障碍:对实现预防保护行为可能遇到的种种障碍有思想准备,且认为有克服的办法。知觉到自我效能:具有自信心,感到自己有能力实施该预防保护行为。
如果健康教育能够有针对性地在上述几个方面帮助对象,就有可能促使其实现预防保护行为。鉴于目前生活方式疾病(LifeStyleDiseases)危险因素的作用时间长且多能给行为者带来某种“收益”(如吸烟带来快感或社会交往便利),因而近年发展起来的保护动机理论(ProtectionMotivationTheory)在健康信念模式基础上增加了两个抵御健康相关行为改善的因素,以便更好地解释健康相关行为。这两个因素是:
内部回报:实施有害健康行为所带来的主观的愉快感受,如上述吸烟所致快感。
外部回报:实施有害健康行为所带来的某种客观“好处”,如上述吸烟所致交往便利。
健康教育实践中必须充分估计这两个基本因素。
个人认知行动可能
行为转变阶段理论
该理论认为,人们改变行为必须经过几个阶段。以戒烟为例:从1)没有戒烟打算转变为2)有戒烟愿望及3)准备戒烟阶段,然后发展到4)采取戒烟行动,5)维持戒烟行为和6)防止复吸六个阶段。吸烟者只有从一个阶段向下一个阶段逐渐转变才能达到改变吸烟行为的目的。吸烟者总是处于某一阶段。显然,处于不同阶段的对象有不同需要,控烟健康教育应提供不同的干预帮助,促使对象由此阶段向趋向戒烟成功的下一阶段转变。如:对于没有戒烟打算的人,应向他们提供有关吸烟危害的知识,提高他们对吸烟危害的认识,产生戒烟愿望,而不是向他们提供怎样戒烟的方法;对于已开始戒烟的人,为了防止复吸,维持戒烟行为,应重点进行意志力培养及提供专门的建议,帮助他们克服症状,抵抗社会压力等。因此,这是一种以吸烟者在不同行为阶段的需要为中心的理论方法。