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甘肃省慢性阻塞性肺病患者随访记录表
姓名:编号□
□□-□□□□□
随访日期年月日年月日年月日年月日
门诊家庭电门诊家庭电门诊家庭电门诊家庭电
随访方式123123123123
话□话□话□话□
1无症状□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□
2咳嗽其他:其他:其他:其他:
3咳痰
症4喘息和
胸闷
状5气短或
呼吸困难
6其他
身高(m)
体重(kg)////
体体质指数////
1无2有1无2有1无2有1无2有
口唇紫绀
征□□□□
1无2有1无2有1无2有1无2有
下肢水肿
□□□□
其他
日吸烟量
/支/支/支/支
(支)
次/周分次/周分次/周分次/周分
钟/次钟/次钟/次钟/次
运动
次/周分次/周分次/周分次/周分
生钟/次钟/次钟/次钟/次
活次/周分次/周分次/周分次/周分
方钟/次钟/次钟/次钟/次
呼吸锻炼
式次/周分次/周分次/周分次/周分
指钟/次钟/次钟/次钟/次
导1无2有1无2有1无2有1无2有
健康教育
□□□□
1良好2一般1良好2一般1良好2一般31良好2一般3
心理调整□□
3差3差差□差□
1良好2一般1良好2一般1良好2一般31良好2一般3
遵医行为□□
3差3差差□差□
辅助检查
1规律2间断3不服1规律2间断3不服1规律2间断3不服1规律2间断3不服
服药依从性
药□药□药□药□
1无2有1无2有1无2有1无2有
药物不良反应
□□□□
1控制满意2控制不1控制满意2控制不1控制满意2控制不1控制满意2控制不
次随访分此类满意3不良反应4并发症满意3不良反应4并发症满意3不良反应4并发症满意3不良反应4并发症
□□□□
用药物名称
药1
情每日每次每日每次每日每次每日每次
用法用量
况次mg次mg次mg次mg
1
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药物名称
2
每日每次每日每次每日每次每日每次
用法用量
次mg次mg次mg次mg
药物名称
3
每日每次每日每次每日每次每日每次
用法用量
次mg次mg次mg次mg
其他药物
每日每次每日每次每日每次每日每次
用法用量
次mg次mg次mg次mg
转原因
诊机构及科
别
下次随访日
期
随访医生签
名
填表说明
(简称慢阻肺,COPD)患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医
生填写,编号为健康档案号后8位。巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康
体检表。
:呼吸困难症状有者,依下表在横线上表注明等级。
分级呼吸困难症状
0级剧烈运动时出现呼吸困难
1级平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难
2级由于呼吸困难,平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息
3级平地行走100m左右或数分钟后即需要停下来喘气
4级因严重呼吸困难而不能离开家,或在穿衣***时即出现呼吸困难
:体质指数=体重(kg)/身高的平方(m2),体重和体质指数斜线前填写目前情况,斜线
后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖患者,要求每次随访时测量体重并指导
患者控制体重;正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有口唇紫绀、哮鸣音/湿罗音、
下肢水肿,请简单描述,其他阳性体征请填写在“其他”一栏。
:在询问患者生活方式时,同时对患者进行生活方式指导,与患者共同制定下
次随访目标。
日吸烟量:斜线前填写目前吸烟量,不吸烟填“0”,吸烟者写出每天的吸烟量“××支”,斜
线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
运动/呼吸锻炼:填写每周几次,每次多少分钟。即“××次/周,××分钟/次”。横线上填
写目前情况,横线下填写下次随访时应达到的目标。
健康教育:填写统一编写的健康教育处方号。如未使用统一健教处方,应填写主要健康教育内
容。
心理调整:根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为:指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
:记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果及检查日
期。
:“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数量不足,“不服药”
即为医生开了处方,但患者未使用此药。
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:如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应,具体描述哪种药物,何
种不良反应。
:根据此次随访时的分类结果,由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”
中填上相应的数字。“控制满意”意为病情控制满意,无其他异常、“控制不满意”意为病情控制不
满意,无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症
出现异常。如果患者同时并存几种情况,填写最严重的一种情况,同时结合上次随访情况确定患者
下次随访时间,并告知患者。
:根据患者整体情况,为患者开具处方,并填写在表格中,写明用法、用量。
:如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如××市人民医院心内科,并在原因
一栏写明转诊原。因
:根据患者此次随访分类,确定下次随访日期,并告知患者。
:随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。饱食终日,无所用心,难矣哉。
——《论语•阳货》
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