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目录
超声科质量管理制度
超声科质量控制检查记录表
超声图像质量评价制度
超声科图像质量评价表
超声科阳性率统计表
超声科随访记录表
超声科设备清单
彩色超声维护使用记录表
关于“医院影像管理与持续该进”实施细则
超声科质量管理制度
一、建立健全科内质量控制管理项目,科主任作为质量控制负责
人做好本科质控方面的指导、督促、检查等工作,包括专业人员的业
务素质、操作常规的执行、仪器设备的使用、操作手法、超声报告、
病例随访、质量控制管理制度执行情况。
二、科主任在每月固定时间对本科医疗质量(如操作常规、手法、
报告、制度执行等)进行检查,并不定期抽查。重点对报告进行检查,
并对其不规范术语进行纠正,使术语科学化、标准化。
三、操作者须持有执业医师证。具有超声物理基础、解剖学基础,
熟悉仪器设备性能,严格遵守操作规程,并经过培训。
四、操作医师必须具有高度责任心和事业心,接待就诊者,使用
文明礼貌用语,要热情和蔼。
五、检查前,详细阅读检查申请单,核对患者相关信息,必要时
可亲自询问病史。
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六、按照规范要求认真、细致、全面进行检查.,检查有顺序,
不得有漏项。对诊断有关的阳性图像应打印图片、保留有关资料,并
记录存档。
七、本科超声检查报告均由计算机打印方式生成,填写内容不得
有误。手写时应注意字迹工整、清晰,易于识认,不应潦革、涂改,
避免错别字。在任何情况下不得出具假报告。报告单必须由获得执业
医师证亲自签名,任何情况下不得出具假报告。技术员或进修医师检
查后的报告,必须由上述规定的上级医师加签。认真核对超声检查报
告单内容,确认无误后签字,在规定时间内发出诊断报告单。
八、对危、急、重症患者要及时进行检查,记录接诊时间,密切
观察患者生命体征的变化,遇有突发紧急事件时,应及时和相关临床
医生联系。
超声科质量控制检查记录表
项目存在问题责任人问题的日期
一、超声检查规范性操作:
:
,细致:
:
:
:
二、参加学****培训病例讨论情况
:
:
:
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:
、会诊:
三、超声检查报告:
1超声报告常规项目的填写:
2、超声报告的描述:
3超声报告的结论:
4超声报告的整体性:
5超声诊断报告的签字:
备注:记录人:时间:
超声图像质量评价制度
,讨论影响超声图像质量的因素,
总结做出高质量超声图像的经验。
,当有检查医师遇疑难或可
疑病例后,请科室质控员或上级医师会诊,指导、分析超声检查所显
示的动态、实时图像的质量及真伪。
、校正专业机构或人员对超声仪器进行维护和校正,
以确保仪器处于最佳运行状态,保证超声图像质量,请专业机构或人
员为我科超声检查图像进行主观及客观等方面的质量评价。
,定期进行图像质量二
维、对比度、清晰度、彩色多普勒情况进行评价。
,依据个人情况,截取信息量大,有
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价值的图像留存。
,并结合患者个人体质,灵
活调节仪器的辉度、深度、动态范围等,减少超声图像的伪像,以获
得最佳图像。
超声科图像质量评价表
分类评价内容结果评价人改进措施
临
图像清晰度
1.
床
科
室
评
价
相关性
相关性
超
声
科
2..超声切面标准性
内
评
3..图像与临床疾病
价
相关性
4..探测深度
5..工作频率与脏器
相关性
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放
射
科
2..超声切面标准性
及
CT
3..图像与临床疾病
室
评相关性
价
4..探测深度
5..工作频率与脏器
相关性
评价时间:
超声科阳性率统计表
时间总人数阳性人阳性率时间总人阳性阳性率
数数人数
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超声科随访记录表
姓名性年超声时临床诊断超声诊断超声诊联系方随访结果
别龄号间断医师式
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超声科设备清单
1飞利浦彩色多普勒超声诊断仪(飞利浦)一台
2西门子彩色多普勒超声诊断仪(西门子)一台
3超声工作站两套
4检查床两个
5衣柜两个
6办公桌三个
7茶柜一个
9文件柜二个
10椅子4把
11.。。。。。
12.。。。。。
13.。。。。。
14.。。。。。
海门市第三人民医院
彩色超声维护使用记录表
日日1234567891**********
保期2345678901
养使
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用
维
护
内
容
记录
人
周维护第第第第月维护保养内容执行人
保保养一二三三保
养内容周周周周养
季度
执行
保养
人
科室:设备名称:设备编号:
记录年份:年月
海门市第三人民医院功能科B超室
关于“医院影像管理与持续该进”实施细则
功能科B超室全体人员:
等级医院的建设势在必行,攻难克关,上等达标,科室规章制度、
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各级各类人员职责、各科记录本和所需上墙资料已基本准备就绪,目
前已进入上述内容的实施阶段,此阶段可为深水区,是顺性通过的核
心保障,是科室提升诊断质量的驱力,是个人素质深化的动力和径路,
是形成制度管人、责任规范行为的基础和捷径,是持续改进的过程。
最终达到科室服务、安全、质量、管理、绩效的根本目的。对个人来
说,是不断自我完善和实现社会认可的最高标准,为此,科室根据根
据等级医院实施细则中责任到人、专人负责的要求,充分发挥科室人
员智慧和优势、尤其是党员先锋模范作用,科室实施细则分解如下:
钱拥民主任:
医学影像(超声检查)部门布置、布局、设施合理服务项目满足临床
诊疗需要,提供24小时急诊影像服务。
医学影像(超声检查)科通过医疗结构执业诊疗科目许可登记,符合
(超声检查)取得《大型设备使用上岗证》。提供诊疗服务满足临床
需要。
医学影像(超声检查)科通过医疗结构执业诊疗科目许可登记,符号
合(超声检查)取得《大型设备使用上岗证》。
提供医学影像(超声检查)服务项目与医学功能任务一致。能满足临
床需要。
超声检查提供24小时x7天的急诊(包括床边急诊)检查服务。
有明确的服务项目。时限规定并公示。普通项目当日完成检查并出具
报告。
超声检查提供24小时x7天的急诊检查服务。
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医院设有PACS系统。运行良好。图像清晰。3年以上离线存储功能
(缺)。
医生工作站调阅,三年在线查询。
根据医院规模和任务配备医疗技术人员,人员梯队结构合理。
医师、技术人员和护士配备符合相关规定,满足工作需要。各级各类
人员具备相应资质和执业资格。
根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组,人员梯队结构合理。
科主任为副主任医师以上人员
建立规章制度,落实岗位职责,执行技术操作规范,提供规范服务保
护患者隐私。
实行质量控制,定期进行图像质量评价。
建立健全各项规章制度和技术操作规范,落实岗位职责,开展质量控
制。建立各项规章制度和技术操作规范。
有各级各类人员岗位职责。有质量控制指标。
员工知晓各项规章制度和本人岗位职责,掌握岗位相关的技术操作规
范,并能够认真遵守和执行。
根据国家相关要求和工作需要,及时对各项工作制度,岗位职责和技
术操作规范进行完善和修订。及时提供规范的医学超声诊断报告,严
格审核制度,
医学超声诊断报告及时、规范,有审核制度与流程。
科室有诊断报告书写规范,审核制度与流程。
超声报告由具备资质的医学超声诊断专业医师出具。
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有提供超声报告时限要求。
每份报告书有精确的报告时间,普通报告精确到“时”,急诊报告精
确到“分”。
诊断报告按照流程经过审核,有审核医师签名。
科室每月对诊断报告质量进行检查,总结分析,落实改进措施。
职能部门有监督检查,追踪评价,评价结果纳入对科室服务质量与诊
断医师技术能力评价内容。
科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组,能用质
量与安全管理核心制度、岗位职责与质量质量安全指标,落实全面质
量管理与改进制度,按规定开展质量控制,并有记录。
有科室质量与安全管理小组,能够用质量管理工具,开展质量与安全
管理,持续改进科室医疗质量。
有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小
组。.
医院设有PACS系统。运行良好。图像清晰。3年以上离线存储功能
医生工作站调阅,三年在线查询。
负责解答科内问题,帮助收集资料。
杨玉雷医师:
采用多种形式,开展图像质量评价活动。
采用多种形式,开展图像质量评价活动。
有图像质量评价小组,定期对图像质量进行评价。
将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评
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价的内容。
有评价结果分析与持续改进措施,提高影像图像质量。
科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组,能用质
量与安全管理核心制度、岗位职责与质量质量安全指标,落实全面质
量管理与改进制度,按规定开展质量控制,并有记录。
有科室质量与安全管理小组,能够用质量管理工具,开展质量与安全
管理,持续改进科室医疗质量。
有科室质量管理员,负责本科室的质量与安全管理具体工作。
有质量与安全管理工作方案、教育、培训计划、质量与安全指标。
有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。
有医疗安全(不良)事件报告。
开展质量与安全管理,落实相关措施。
科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管
理,体现持续改进。
质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。
冯汉忠医师:
科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材,相关人员经过培训,具备
紧急意外抢救的能力。有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
科室有紧急意外抢救预案,有必要的紧急意外抢救用的药品器材。
科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程,相关人员经过培训,具备紧急
意外抢救的能力。
有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
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科室指定专人负责应急管理,有演练,急救用药品器材具有可及性和
质量保证。
患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救,并对抢救过程有记
录和讨论。
有“三基”培训计划、内容、演练记录
杨玉雷医师:
定期对超声设备及相关设备进行校正和维护,技术指标和安全,防护
性能符合有关标准和要求
有专职人员负责对设备进行定期校正和维护,并有记录。
每件设备的定期校正和维护均落实到人。
设备运行完好率在95%以上。
有医学超声设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职
业健康防护等相关制度,遵照实施并记录。
有医学超声设备定期检测、放射安全管理等相关制度,医学超声科通
过环境评估。
有超声安全管理相关制度与落实措施。
有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。
有超声废物处理的相关规定并按规定执行。
在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。
医学超声科通过环境评估。
有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理
的完整资料。
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有放射废物处理登记和监管记录。
有医学影像科通过环境评估的环评报告。
有专人负责安全管理工作。
有落实相关制度的具体措施。
有专人负责安全管理工作,至少每季度有一次常规安全检查,并根据
检查结果,持续改进安全管理。
有受检者和工作人员防护措施。
有完整的放射防护器材与个人防护用品,保障医疗防护需要。
有受检者的防护措施,对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。
影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。
影像科人员按照规定每年进行健康体检。
影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响,指导受检者进行防
护。
有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。
有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。
有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。
有员工定期进行放射安全防护培训证书和资料。
有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。
无放射安全(不良)事件。
制定放射安全事件应急预案并组织演练。
有放射安全事件应急预案。
有辐射损伤的具体处置流程和规范。
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各相关科室和人员熟悉应急预案,相关流程以及本部门、本科室和本
人职责。
对于放射安全事件应急预案进行综合演练。有演练或安全事件的总结
分析,有整改措施并组织落实。
钱拥民副主任医师:
有疑难病例分析与读片制度。
有重点病例随访与反馈制度,有疑难病例分析与读片会。
有重点病例随访与反馈相关制度。
有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。
有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由科主任主持并记录。
有重点病例随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。
通过重点病例随访分析评价,改进诊断工作,提高诊断质量。
疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。
有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。
通过重点病例随访分析评价,改进诊断工作,提高诊断质量。
疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。
有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析,符合率≥90%。
超声与临床联系,病例随访,健康教育计划、内容、演练记录
等
杨玉雷医师:
科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材,急救用药品器材具有可及
性和质量保证。
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负责诊断室消毒
完成好科内交办的事项
掌握“三基”、“消防”、”消毒”、”洗手”、“预案”、“流程”、
"职责"
杨玉雷医师:
来人、患者咨询时微笑服务,礼貌待客
负责患者检查登记记录并符号检查要求
负责交接班登记记录
维护好诊断室环境卫生,保持床(检查)上物品清洁卫生
掌握”超声导检岗位职责”、”超声科打字员岗位职责”、守好岗、
履好职、负好责。
完成好科内交办的事项
掌握“三基”、“消防”、”消毒”、”洗手”、“预案”、“流程”、
"职责"
来人、患者咨询时微笑服务,礼貌待客
负责患者检查登记记录并符号检查要求
负责交接班登记记录维护好诊断室环境卫生,保持床(检查)上物品
清洁卫生
掌握”超声导检岗位职责”、”超声科打字员岗位职责”、守好岗、
履好职、负好责。
完成好科内交办的事项
掌握“三基”、“消防”、”消毒”、”洗手”、“预案”、“流程”、
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"职责"
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超声科质控组(质控员)岗位职责
质控小组组长:潘xx
成员:陈xx,王xx,高xx,孔xx,赵xx,秦xx,苏xx
、科主任领导下,具体组织实施本科超声质量管理工作。
,并经常督促检查,按时总结
汇报。
,督促各科对照医疗质量标准自查,
制定达标方案。
。
、图像质量、预防院内感染、定期分析情况,及时向
科主任汇报。
。
、科室交办的相关其他工作。
。
。
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医学影像科(超声科)
(一)设备要求。
超声诊断仪
(二)超声波诊断学要求
(眼、甲状腺、乳腺)的检查及诊断。(√)
。(√)
。(√)
(颈部血管、四肢血管)的检查及诊断(可选)。(×)
(可选)。(×)
(可选)。(×)
(可选)。(×)
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