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标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
皮肤科持续质量改进记录表
2016年度住院病人给药错误改善措施单编号:
:住院病人护士给药错误发生率
:住院病人给药错误发生率≦1%
:(1)月住院病人给药错误发生率%
:
(1)输液、注射错误(2)错发口服药(3)漏发口服药(4)延发口服药
:
主观原因:1、查对制度落实不到位
①没执行三查八对制度。
②核对程序过于简单,小于3种识别方法。
③护理人员发药时未执行服药到口制度。
2、护理人员缺乏用药相关知识。
3、护理人员书写药物及剂量时字迹潦草不清或药牌字迹难辨认。
4、护理人员不熟悉药物的性状,不能查对出药房摆药错误。
客观原因:(1)护理人员配备不足、工作繁忙。
(2)对护理人员给药风险管理培训不足。
:√□展开PDCA调查与改进□偶发性异常不需调查
计划(Plan)实施(Do)
≤:对护理人
1%员进行给药风险管理知识的培训(—)
:,制定用药流程。(增强核
对程序,增用腕带识别。—
—
,剂量书写。(—)
通,督促其持续质量改进,降低摆药错误
率。
。
总结、再优化(Action)检查(Check)
。月住院病人给药错误发生率
%
险管理知识的培训。
。
一、改进前调查结果
二、3-6月病人住院病人给药错误发生率统计如下
时间输液、注错发口服漏发口服延发口服给药错误总给药错误
射药药药例数
发生率
错误
3月—6284721%
月
注:给药错误发生率为3-6月住院病人给药错误总数与92天总床位数的比值即(21÷
905)×100%
三、解析(鱼骨图)
住院病人给药错误原因分析
方法
制度
给药风险培训查对制度未
无给药流
核对程序住院病人给药
错误
安全意识护理人员
护理人员缺
对病人及家
护理人员
乏用药相关
发药速度过快
人员
其
四、改进方案
。
。
五、改进措施
(—)
,制定用药流程。增强核对程序,增用腕带识别。—
,剂量书写。(—)
,督促其持续质量改进,降低摆药错误率。
。
六、改进后效果
.-
时间输液、注错发口服漏发口服延发口服给药错误总给药错误发
射错误药药药例数生率
—12326%
注:给药错误发生率为3-6月住院病人给药错误总数与92天总床位数的比值即(6÷
925)×100%
七、住院病人给药错误持续质量改进前后
八、结论
%降低至%。
,监督有力。
。