文档介绍：电子病历系统
目录 1用途
2基本情况
? 安全要求
? 输入方法
? 模板格式
3主要模块
? 工作平台
? 电子病历
? 医嘱录入
? 质量管理
4电子图书 5
注意事项用途编辑
一、提高病历合格率
一方面需要通过各种管理手段以及规章制度来保证,另一方面需要结合各种新技术,通过可行的技术途径来整合各种资源,明确将职责落实到具体个人,提高医院对病案质量的管理能力,通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段,能有效的提醒和督促医务人员按时、按质完成病历书写工作。提高病历甲级率,从而提高医院提供综合竞争力。
二、节省时间
三、病案质量
四、提高举证
病历是具有法律效力的医学记录,为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证,如遇到法律纠纷时,没有书写的内容被视为没有询问、检查,那么法院将视为过失,这将对医院造成很大的被动,甚至是损失。通过符合规范的病历记录,避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题,减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误,为举证倒置提供有力的法律依据。不仅维护了医院和医务人员的合法权益,而且对医院名誉、经济效益都能带来益处。
五、稳定病源
六、提高病历
七、提供第一手有价值的资料
安全要求
(1)必须有效的解决电子病历等医疗管理系网上身份认证的真实性和可靠性的问题。
(2)对登录电子病历的用户通过身份认证网关实现对用户身份的认证,确保登录系统的用户身份的可信。
(3)对医疗管理信息系统中数据处理各环节(产生、传输、存储和查询)进行全面改造和完善,使之符合《中华人民共和国电子签章法》中对可靠电子签章和数据电文的要求。
(4)对临床科室的医生、医技科室的技师等与医疗活动直接相关的软件系统操作人员,在执行软件操作时进行电子签章认证,以保证医疗行为数据是授权操作产生的,操作者对其不可抵赖;软件系统中所
有医疗行为数据,在其归档为历史或由历史转为现用时,同时进行电子签章认证和时间戳认证。
(5)对所有的电子签章,在其签名的同时进行时间戳认证,以保证电子签章数据的合法性、有效性。
(6)对于关键数据的存储,可选用主机加密服务器进行数据的加密,确保关键数据的存储安全。
输入方法
(1)结构化数据的录入。
①结构化数据输入的基本条件
病例中大量的信息可由医护人员直接进行结构化数据输入,而结构化数据输入的基本条件是结构化的系统模型、知识驱动性内容、预定义词汇表、合成表达式规则。
②结构化数据录入方法
(2)自然语言数据的录入。(NLP)
NLP的优点是医师在书写病例时不必改变他们****惯的记录方式,可以自由地表达各种信息。他们可以用手写文本或磁带录音。对于录音,NLP系统可以利用语音识别系统来分析自然语言中句子,处理其中包含的医学信息,从而进行数据的录入。NLP最基本的功能是对所用术语产生索引,这些索引可以提取含一个或多和指定术语的文本,NLP将可以将它们联系起来处理,进行推论。
(3)生物信号和医学图像处理
随着医院引进大批数字化的仪器设备,应用LIS、PACS等医学信息系统,生物信号和医学图象经它们处理,已逐步实现数字化,并可通过系统的接口,把这些数字化的医学信息整合到电子病历中。
不同系统之间信息的传递是通过系统的接口,信息标准化是接口的关键。当两个系统使用同一个标准时,传递信息就非常简单。如两个系统使用的不是同一个标准时,接口就必须进行信息转换,由发送信息的系统通过接口将数据转换成接受信息的系统可以理解的格式,或者由接收系统通过接口将数据转换成可以理解的格式。信息的标准化是一个渐进的过程,为了便于使用非标准信息的系统之间接口,人们开发了接口引擎,利用接口引擎将非标准化信息转换为标准化信息。
(4)电子病历的签名与更改
病历是具有法律效应的文件,病历数据具有法律证据作用。病历中医疗数据的安全性极其重要,这不仅维护了患者的利益,也维护了医疗人员的利益。每次写完电子病历都要进行签名后才能生效。如果重新打开电子病历进行更改操作,EPR系统就会针对不同的更改人进行不同的处理,如上一级医师对病历内容进行删除或增加内容时,系统自动将删除的内容变红且在文字中间加一条横线;如果是主任医师对病历内容进行删除或增加内容时,系统自动将删除的内容变红且在文字中间加两条横线,对新加的内容变红且在文字下面加两条横线。模板格式
(1)电子病例模板中的页眉、页脚、制作要点[1]
用Word作为编辑器来制作病历模板,病历模板应符合《医疗护理技术操作常规》第四版中病案的书写要求。
①页眉常用格式为“姓名、科别、床号、病案号”。有的医院将“病历续页”